关于以分级诊疗为突破口加快推进健康湖南建设的调研报告
省人大教科文卫委员会
2019年6月
分级诊疗制度是我省医药卫生体制改革以来着力建设的一项医疗服务基本制度，因其与医疗、医保、医药改革“三医联动”有着纵贯横连的特殊关系，在健康湖南建设中具有“牵一发而动全身”的重要地位和作用。省人大常委会将健康湖南建设纳入2019年调研计划后，牵头领导李友志同志组织由省人大教科文卫委员会和相关部门人员构成的调研组，开展了以分级诊疗为突破口加快推进健康湖南建设的专题调研。上半年，友志同志率调研组成员及部分省直部门负责人、省人大代表先后赴衡阳、常德、怀化、邵阳等地调研，通过在市县召开座谈会、入乡村考察基层医疗机构、进家庭了解健康民情、派暗访组搞“四不两直”调查，掌握了许多健康湖南建设的真情实况。在此基础上，调研组将从基层了解的21个问题和17条建议，列出清单后分别发给了7个省直部门。5月下旬，友志同志召集7个省直部门的负责人进行座谈，通过分析问题，交流看法，研究对策，对一些关键问题的破解思路和方法形成了共识。现将调研结果报告如下：
一、我省分级诊疗制度建设的成效
我省自2009年启动第二轮医改以来，特别是2017年7月推动健康湖南建设以来，在各级党委政府高度重视和相关部门的大力支持下，医改工作力度逐年加大，医疗卫生体系逐年完善，医疗服务水平逐年提升，特别是具有基础性、导向性、标志性意义的分级诊疗制度建设成效更为明显，健康湖南建设取得了重要的阶段性成果。
（一）全省分级诊疗的服务网络已经全域覆盖。全省在长株潭、湘南、洞庭湖、大湘西四大区域板块依托知名度高的三甲医院建设了综合性医疗中心和专科性治疗中心，每个县办了1所综合医院和1所中医医院，按照 “一乡一院、一街道一中心、一村一室 ”要求建成了基层医疗卫生网络，城市居民15分钟、农村居民30分钟的就医圈基本形成。截止2018年底，全省有107家三级医院、526家二级医院、613家一级医院、2868所社区卫生服务中心和乡镇卫生院，省、市、县、乡、村五级医疗卫生服务网络已经覆盖三湘大地。
（二）基层医疗机构的服务能力得到逐步提升。基层医疗队伍素质得到有效改善。近年来，通过采取全科专业住院医师规范化培训、农村订单定向免费医学生培养等措施，全省所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心均配有1名以上全科医生。县级综合医院整体实力明显提升。国家卫健委发布的年度报告显示，近几年我省县级人民医院的床位使用率居全国第一位，部分大病诊疗能力居全国前列。医院联合体带动基层医疗机构服务能力迅速增强。全省建立多种形式医联体573个,有300家医联体成员单位与牵头单位建立了利益共享机制。城乡医疗服务网底工程正在全面推进。2016年起省财政连续3年每年安排7000万元，为乡镇卫生院、社区卫生服务中心配备医疗设备，标准化村卫生室的覆盖率已经达到65%。如武冈市从2015年起实施“标准化村卫生室全覆盖三年行动”计划，医疗卫生工作网底功能普遍加强，被中宣部列入2016年全国十项群众获得感最强的改革成果。
（三）分级诊疗体系的保障机制初步建立。财政投入力度逐步加大。2018年全省医改投入514.2亿元，较上年增长11.1%，其中中央财政投入255.1亿元，增长8.2%；省级财政投入100.6亿元，市县财政投入158.5亿元。全民医保体系逐步完善。14个市州完成了城乡基本医保制度和经办机构整合，业务衔接平稳有序，按病种付费的支付制度改革步伐明显加快，基本实现省内异地就医即时结算和跨省异地结算。药品供应保障机制日趋成熟。全省推出“两票制、价格联动”组合措施，加入陕西等14省区省际医用耗材采购联盟，公立医院普遍推行药品采购“两票制”(指药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构再开一次发票),药品、耗材价格进一步降低。
（四）分级诊疗制度的重要作用开始显现。基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度初见雏形并逐步发挥作用，对提高全省人民医疗保健水平和人均预期寿命作出了重要贡献。与2015年相比，2018年全省基层医疗卫生机构入院人数由387.4万人增加到428.7万人次，增长10.7%；县域内就诊率由70%提高到85.7%，提升15个百分点；上级医疗机构下转患者由16994人增加到57103人，增长236%；居民患病首选基层医疗卫生机构比例从69.8%上升至78%，提高8.2个百分点。2018年全省人均预期寿命76.51岁，比2010年的74.7岁提升了1.81岁。
二、我省分级诊疗制度建设中存在的主要问题
（一）农村基层的医疗服务能力亟待加强。一是医疗人才短缺现象十分突出。根据国家标准，我省基层医疗机构需配备全科医生15400名，但目前还缺2200名。贫困地区乡镇卫生院医学本科生引不进留不住现象突出，35岁以上中青年业务骨干普遍存在“断层”现象。村医结构日益老化，全省行政村卫生室中60岁以上的乡村医生占40%左右，普遍后继无人，还有1153个村是“空白村”。二是基层医疗基础设施仍然落后。全省2451所乡镇卫生院，仍有701所未安排国家基础建设项目。2.5万个行政村卫生室中,列入国家和省项目建设的不到1万个，基本医疗服务设备严重不足。三是基层公立医院债务不堪重负。2011年国家出台基层医疗机构化债政策，当时全省债务总额为40亿元，中央和省里统筹2.72亿元化债资金后，要求将剩余债务在2012年底前全部剥离给当地政府。时至今日，基层医疗机构老债未能剥离，新债又增加不少，普遍靠借债维持运转。常德市乡镇卫生院总负债9.97亿元，个别卫生院正常运行非常困难。
（二）双向转诊体系的运行通道亟待畅通。一是双向转诊严重失衡。据调查，衡阳市、常德市由县级医院转至乡镇卫生院的下转率不足2%，市级以下的双向转诊变成了单向转诊。二是医联体和远程诊疗有些地方没有做实。一些地方医联体过于松散流于形式，有的乡镇卫生院将远程诊疗设备束之高阁。调研组暗访一个镇卫生院，四年前配的远程诊疗设备已经有两年没有使用。三是转诊指导目录形同虚设，无序转诊现象比比皆是。全省各地虽然制订了分级诊疗的指导文件，但缺少畅通的信息平台、完整的评价体系和严格的监督管理，再加上不少地方家庭医生制度形式重于内容，双向转诊仍在自由无序运行。
（三）分级诊疗体系的政策保障亟待强化。一是医保支付方式需要大力改革。对乡镇卫生院
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