彭州市医疗保险管理局2018年工作总结暨2019年工作打算
2018年，彭州市医保经办工作在成都市医保局的关心和指导下，在市委、市政府和市人社局的领导下，深入学习贯彻落实党的十九大精神和四川省委十一届三次全会、成都市委十三届三次全会精神，紧紧围绕“夯实一个基础，实施两项制度，推进三项试点，探索支付方式四项改革，完善五项机制”的总体思路，坚守基本制度，完善管理服务，强化基金监督，不断深化医疗保险改革创新。现将2018年医疗、工伤、生育和长期照护保险经办管理工作情况暨2019年工作打算汇报如下。
一、主要工作及亮点特色
（一）医保基金基本情况
一是圆满完成征收工作目标任务。截至目前，全市参加2019年城乡居民基本医疗保险人数共计50.81万人，参保率达99.74%，其中，成年人参保39.57万人，学生儿童参保11.24万人，圆满完成征收工作目标任务。同时，城乡居民医疗保险参保人员中，参加基本高档人数20.41万人，占成人参保总人数51.60%；参加大病医疗互助补充保险人数17.72万人，占成人参保总人数44.78%，有效巩固了基本医疗保险“提档扩面”参保改革工作成效。
二是各项医保基金拨付到位。截至目前，共向全市122家定点医疗机构（含门诊部、诊所、社区卫生服务站）和415家定点零售药店以及各参保单位和个人医保待遇支付103355.56万元。其中，城镇职工基本医疗保险门诊刷卡和住院费用报销428.99万人次，基金支付54353.68万元；城乡居民基本医疗保险门诊和住院费用报销114.12万人次，基金支付33581.50万元；大病医疗互助补充保险报销18.79万人次，基金支付9130.72万元；工伤保险报销0.22万人次，基金支付3868.96万元；生育保险报销0.35万人次，基金支付2420.70万元。
（二）内外齐发力提升经办管理水平。
1.完善经办管理服务
一是重铸业务经办流程。更新了39项办事指南并依法公开，修定了16项业务经办流程和30项业务经办流程图，对外便民惠民，让信息多跑路，让群众少跑腿；对内高效可控，让一切操作有迹可循，有据可依。
二是完善基金审批制度。结合我市实际报销水平，印发了《医疗保险、工伤保险、生育保险基金支付审批办法》，实行费用报销阶梯式多级审批，严格报销流程，加强内控管理，确保基金拨付风险最小化。
三是开展医保政策讲堂。充分学习借鉴成都市医保局举办“局长讲座”、“医保讲台”的成功经验，结合我市经办工作实际，开设“医保大讲堂”，以轮流讲课的形式，促使所有中层干部和业务骨干强化业务知识学习，不断提高经办能力。
2.强化定点机构管理
一是建立定点医疗机构月例会制度。每月定期召开全市定点医疗机构交流会，在通报上月医保指标运行情况、协议执行情况和最新医保工作发展动态的基础上，引入“专家讲、机构讲”等环节，共同研讨医保经办管理难题。截至目前，举办医保月例会8次，全市55家医疗机构共计800余人次参会。
二是完善定点医疗机构总额控制协商谈判机制。在“一把尺子、一个标准”的原则下，对总额控制目标分配、指标下达、费用考核和拨付等方面进行协商谈判，对定点医疗机构超出总控金额的部分，明确合理和不合理部分，对超出的不合理部分分级分层分类进行约谈，帮助和指导机构正确履行协议管理要求，增强协议双方协作能力。前三季度，我市城职次均三级医疗机构同比下降5.3%，二级医疗机构同比下降6.1%；城乡次均二级医疗机构同比下降3.5%，一级医疗机构同比下降30.9%，且绝对值均低于成都市级平均水平。
三是强化定点机构协议管理和日常管理。组织卫计、食品药品管理专家和社会监督员等第三方进行新申请机构的准入评估，严格协议准入机制。截至目前，通过共同评估，与符合要求的1家新增医院、13家新增诊所、35家新增药店签订医保服务协议。坚持日常巡查与重点督查相结合，促使医疗机构提高合理诊疗、合理检查、合理用药水平。2018年，开展日常巡查325次、专项检查275次、疑点数据排查7次，举报投诉调查处理3次，违约问题约谈15次，移交相关部门问题线索3件，出动稽核人员1500余人次；责令机构限期整改173家次，暂缓医疗费用拨付150家次，追回违规费用17.85余万元，收缴违约金43.53万元，2家定点医疗机构和27家定点药店被暂停医保刷卡业务，4名医保服务医师被暂停医保服务资格。
3.构建第三方治理机制
一是引入第三方稽核。对日常巡查和专项检查中发现的涉及医疗技术的疑点线索，及时向市局协调专家或聘请其他区县的医学专家进行第三方“会诊”，研究是否存在过度检查、过度用药和以低价药串换高价药报销等违反协议的行为，提升了审核结果的公正性，提高了定点医疗机构服务行为的规范性。
二是引入第三方调查。公开招投标引入第三方商业保险公司，对在中心端报销的异地就医、外伤住院等参保患者的住院真实性和第三方责任人进行核查，有效降低了虚假住院、串换药品等套取骗取医保基金的行为发生率。
三是引入第三方审计。引入第三方会计师事务所，随机抽选部分定点医疗机构，并由其独立对抽中的定点医疗机构进行财务和进销存专项审计，促进了全市定点医疗机构财务管理制度化建设，提高了医保监管公信力。
（三）依托以大数据为核心的医保智能监控系统
一是智能审核。将审核规则植入引擎，利用计算机对海量结算数据进行初审，对无异议的费用及时拨付，对存在异议的审核结果开展复审、第三方评审，确保了审核工作的智能化、规范化、标准化水平，压缩了审核人员因专业能力不同形成的自由裁量结果差异。截至目前，通过智能审核，共审核医疗费用约2.94万人次，涉及申报拨付金额约6.34亿元。
二是实时监控医保行为。依托我市智能监控分中心，实现了对
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