XXX省医疗保障事业发展规划(全文16557字)

XXX省医疗保障事业发展规划
    为深入贯彻落实中共中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署,推动医疗保障事业高质量发展,依据《“十四五”全民医疗保障规划》和《XXX省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标纲要》,结合我省经济社会和医疗保障发展实际,制定本规划。
    一、发展基础
    “十三五”以来,省委、省政府始终坚持以人民健康为中心,高度重视医疗保障工作,积极推进医疗保障制度改革。在国家医疗保障局成立后,组建了省、市、县三级医疗保障局,出台了制度建设、基金监管、重点改革、经办管理、脱贫攻坚、疫情防控措施等一系列政策文件,不断健全医疗保障制度体系。全省医疗保障事业取得长足发展,切实减轻了群众就医负担,为全省决胜全面建成小康社会、决战决胜脱贫攻坚发挥了重要作用。
    (一)“十三五”时期医疗保障事业取得显著成效。
    制度体系建设更加健全完善。落实医疗保障制度改革顶层设计,整合城乡居民基本医疗保险制度,生育保险和职工基本医疗保险正式合并实施。全面推进重特大疾病医疗救助工作,积极支持“i龙惠保”等普惠型商业补充医疗保险发展,参与全国首批长期护理保险制度试点。初步形成了以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险等补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系。
    筹资待遇政策不断优化提升。城乡居民基本医疗保险每人每年财政补助标准由2016年的420元提高到2020年的550元。截至“十三五”期末,全省基本医疗保险共覆盖2827.3万人。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别达到76.1%和66.7%。2019年实现全省城乡居民大病保险政策基本统一。建立了城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制,对恶性肿瘤、慢性病、罕见病、儿童特殊病种等疾病的保障水平进一步提升。中药及中医诊疗技术项目在基层医疗机构门诊政策范围内报销比例达到50%以上。规范全省医疗救助政策,对减轻困难群体就医负担发挥了重要托底保障作用。
    医保支付机制逐步建立。全省列入DRG(按疾病诊断相关分组付费)国家级试点城市1个、DIP(按病种分值付费)国家级试点城市3个。通过医保目录动态调整将更多新药、好药按照规定的程序纳入医保基金支付范围。在全国率先出台省级医疗保险定点医药机构医药服务协议范本。
    医药服务供给侧改革深入推进。积极落实国家组织药品集中带量采购,参与区域联盟带量采购。与北京、天津等9省市联合开展人工晶体类带量采购,平均降价54%。与四川、吉林等8省份开展药品和冠脉扩张球囊带量采购,分别平均降价58%和90%。指导市(地)开展基础输液议价采购,创新开展基础输液议价采购,建立集中采购“全国最低价”联动机制。积极推动新增医疗服务价格项目工作,实施医疗服务价格动态调整,共调整1639项医疗服务项目价格。
    基金使用监督管理全面加强。建立定点医药机构全覆盖检查、飞行检查、自查自纠、抽查复查等机制,引入第三方力量参与监管,开展基金监管方式创新试点。建立基金监管联席会议制度,发挥监管合力。建立实施举报线索“清零”机制、挂牌督办制度。实施打击欺诈骗保专项行动和专项治理。出台了《XXX省医疗保障基金监督管理暂行办法》,推动医疗保障制度建设。
    公共管理服务得到创新提升。全面实施医疗保障经办政务服务事项清单制度。拓宽异地就医直接备案渠道,实现异地就医住院及门诊费用直接结算。推行“网上办”“及时办”“放心办”等医保经办服务新模式,利用“5G+人脸识别”技术,全国首创视频远程服务平台。医保电子凭证激活量达750万人,1.3万家定点医药机构实现无卡结算服务,“XXX医保”微信公众号关注人数超过54万。公布省、市、县三级便民服务热线。建立医疗保障服务“好差评”制度。
    高质量打赢医保脱贫攻坚战。实现贫困人口参保全覆盖,落实大病保险和医疗救助待遇倾斜,贫困人口个人医疗费用负担控制在可承受范围内,确保困难群众“基本医疗有保障”。贫困人口实行县域内“先诊疗、后付费”,67个县(市)实现住院费用县域内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”,13个市(地)实现市域内“一站式”结算服务。
    织密疫情防控医疗保障网。严格落实“两个确保”“五个办”。对职工医保单位缴费部分实行阶段性减半征收,对困难企业和灵活就业人员实行延期缴费政策,向定点医疗机构预付医保基金。在全国率先开展新冠病毒检测试剂集中采购工作,3次下调核酸检测政府指导价格。及时将治疗药品和诊疗项目临时纳入医保基金支付范围。对门诊慢性病、特殊治疗患者实行三个月长处方医保报销。对疫情防控和推动企业复工复产发挥了有效作用。
    (二)“十四五”时期医疗保障事业发展面临的形势。
    “十四五”时期是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程的第一个五年,是开创我省全面振兴、全方位振兴新局面的关键时期,也是推动全省医疗保障事业高质量发展的重要战略机遇期。要增强机遇意识和风险意识,准确识变、科学应变、主动求变,善于在危机中育先机、于变局中开新局,增强干劲和韧劲,迎难而上、担当作为,积极应对各种风险挑战。
    机遇与优势。当前和今后一个时期,我省医疗保障事业发展将面临良好的政策机遇和稳定的发展环境。习近平总书记多次对东北地区和我省作出重要讲话、重要指示批示,党中央、国务院出台系列支持东北振兴政策措施,要求更加关注补齐民生领域短板,让人民群众共享东北振兴成果。省委、省政府高度重视医疗保障工作,积极贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,出台我省实施意见,明确了今后一个时期医疗保障制度改革的总体框架,成为指导医疗保障事业改革发展的纲领性文件。《XXX省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标纲要》对持续提高社会保障水平作出明确要求,为推进我省医疗保障高质量发展提供有力保障,带来前所未有的政策机遇。我省高质量发展步伐加快,综合实力迈上新台阶,深入推进健康XXX建设,健全优质高效医疗卫生服务体系,为全省医疗保障事业发展提供了稳定的环境和预期。
    挑战与压力。我省医疗保障事业发展面临客观挑战的同时,也遇到一些迫切需要解决的问题。从外部环境看,全省经济呈现经济总量不大、发展速度不快、发展质量不优、内生动力不足的特点,经济下行压力大,地方财政增收难度加大,居民收入水平增长缓慢;人口流失和负增长加剧,老龄化程度不断加深,退休人员数量占比持续升高,给基本医疗保险参保缴费、基金收支平衡等方面带来压力。从医疗保障自身运行来看,医保制度发展不均衡、待遇保障不充分,基金支出和患者就医明显向大医院集中,部分统筹区基金收支平衡面临较大压力;人民群众对医疗保障的需求日益多元化,多层次医疗保障体系需要进一步健全;基金监管形势依然严峻,行政执法能力不足,执法机构有待健全;经办资源与管理服务需求之间存在差距;医改进入深水区,医保与医疗、医药协同有待进一步加强。
    二、总体要求
    (一)指导思想。
    坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,全面贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署,持续贯彻落实习近平总书记在深入推进东北振兴座谈会上的重要讲话和对我省重要讲话、重要指示批示精神,立足新发展阶段,坚定不移贯彻新发展理念,积极融入新发展格局,坚持以人民为中心的发展思想,围绕实现XXX全面振兴、全方位振兴,深入推进健康XXX建设,牢牢把握推动医疗保障高质量发展主题,加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系,切实提升人民群众的获得感、幸福感、安全感,奋力谱写新时代XXX省医疗保障新篇章。
    (二)基本原则。
    坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导,完善我省医疗保障制度,按照国家顶层设计,规范各项制度,为我省医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。
    坚持以人民健康为中心。始终把维护人民安全和身体健康放在首位,提供更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全的医疗保障,更好确保人民群众基本医疗保障权益,在发展中改善民生,促进社会公平,推进共同富裕。
    坚持全民参保,应保尽保。持续实施全民参保计划,推动基本医疗保险依法覆盖全体人民,做到应保尽保,满足人民群众基本医疗保障需求。坚持尽力而为、量力而行,把保基本理念贯穿始终,科学合理确定保障范围和标准,纠正过度保障和保障不足问题,促进基本医疗保险公平统一。
    坚持稳健持续,防范风险。科学确定筹资水平,均衡各方缴费责任,加强基金预算管理和风险预警,提高基金统筹共济能力,防范和化解各统筹区基金运行风险,强化基金监管,守好人民群众“保命钱”,切实维护好基金安全。
    坚持协同治理,提质增效。深化重点领域改革,发挥医保基金战略性购买作用,坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重,准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系,建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制,统筹谋划、协调推进,汇聚改革合力。坚持政府、市场、社会多主体协同发力,创新医保治理,提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。
    坚持精细管理,优质服务。强化精细化管理,着力增强医疗保障的公平性、协调性,从参保群众的服务需求出发,与参保群众建立密切长久关系,加强医疗保障信息化建设,提高管理和服务效率,提升服务质量,坚持传统服务方式和智能化应用创新并举,最大限度方便群众共享医疗保障。
    (三)主要目标。
    到2025年,全省医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务,医疗保障政策规范化、管理精细化、改革协同化程度明显提升,医保经办便捷程度进入全国前列。
    建设公平医保。基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障制度得到规范,商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。基本医疗保险参保率持续巩固,统筹层次得到提高。筹资政策更趋合理,各方筹资责任均衡,保持筹资结构稳定。待遇保障公平适度,保障水平与经济社会发展水平和基金承受能力更加适应,公共服务更加可及,医疗保障再分配功能进一步发挥。
    建设法治医保。全省医疗保障领域立法工作积极有序推进,单位和个人依法参保缴费,定点医药机构管理更加透明高效,基金监管制度体系更加完善,医疗保障执法人员业务能力得到提升,行政执法更加规范,全社会医保法治意识明显增强。
    建设安全医保。防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立。基金运行安全稳健,全方位监管格局基本形成,医疗保障安全网更加密实。信息安全管理全面加强,医疗保障数据和个人信息安全得到有力保障。
    建设智慧医保。医保信息化、标准化、智能化全面升级,全省统一的医疗保障信息平台建成使用并深入应用,医保电子凭证普遍应用,异地就医结算更加便捷。一体化服务水平显著提高,医保政务服务事项实现线上和窗口全部可办。
    建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展,医保支付方式改革全面覆盖。以市场为主导的医药价格和采购机制持续完善,医疗服务价格更加科学合理,医药机构定点协议管理严格规范,基金使用效率明显提升。
    专栏1XXX省“十四五”时期医疗保障主要指标
    序号     维度     指标     2020年     2025年     属性
    1     参保
    覆盖     基本医疗保险参保率     95%以上     稳定在95%以上     约束性
    2     基金
    安全     职工基本医疗保险统筹基金收入(含生育保险)     214.2亿元     收入规模与经济社会发展水平更加适应     预期性
    城乡居民基本医疗保险基金收入     175.6亿元     预期性
    职工基本医疗保险统筹基金支出(含生育保险)     159.9亿元     支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应     预期性
    城乡居民基本医疗保险基金支出     130.6亿元     预期性
    3     保障
    适度     职工基本医疗保险政策范围内住院报销比例     76.1%     80%     约束性
    城乡居民基本医疗保险政策范围内住院报销比例     66.7%     70%     约束性
    重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例     -     70%     预期性
    个人卫生支出占卫生总费用的比例     -     27%     约束性
    序号     维度     指标     2020年     2025年     属性
    4     精细
    管理     实行按疾病诊断相关分组或按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例     -     70%     预期性
    公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品(不含中药饮片)金额的比例     75%左右     90%     预期性
    公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例     -     80%     预期性
    集中带量采购品种     药品     112个     与国家协同,合计>500个     预期性
    医用耗材     1类     与国家协同,合计>5类     预期性
    5     优质
    服务     住院人次跨省直接结算率     61.9%     >70%     预期性
    医疗保障政务服务事项线上可办率     90%     100%     预期性
    医疗保障政务服务事项窗口可办率     100%     100%     约束性
    三、重点任务
    (一)完善医疗保障制度体系。
    推进建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系。健全重特大疾病医疗保险和救助制度,进一步强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能,促进各类医疗保障互补衔接,提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。支持发展商业健康保险,鼓励社会慈善捐赠,支持慈善组织、专业社会工作机构参与医疗救助,推动医疗互助有序发展,开展长期护理保险制度试点,发挥医疗保障系统的集成效应。
    完善基本医保三重保障制度。坚持职工和城乡居民基本医疗保险分类保障,待遇与缴费挂钩,基金分别建账、分账核算,规范统一各市(地)职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度。做好参保女职工生育医疗费用和生育津贴待遇支付,以及城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用等待遇的保障政策。规范和完善大病保险及职工大额医疗费用补助。完善医疗救助制度,健全重点救助对象医疗费用救助机制,健全重特大疾病医疗保险和救助制度,增强医疗救助托底保障功能。
    鼓励商业健康保险发展。鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的医疗、疾病、照护、生育等商业健康保险产品,丰富商业健康保险产品供给。突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管,提高健康保障服务能力。
    稳步推进长期护理保险制度发展。按照国家部署,稳步推进长期护理保险制度试点,完善筹资机制和待遇政策,健全待遇支付等相关标准及管理办法。
    (二)完善基本医疗保障待遇保障机制。
    稳步提升住院待遇保障水平。根据经济社会发展水平和基金承受能力,巩固提高职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例。统筹衔接门诊待遇和住院待遇。
    建立健全门诊共济保障机制。根据国家关于建立健全职工医保门诊共济保障机制的指导意见,出台我省实施办法。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。完善城乡居民基本医疗保险门诊保障政策,逐步提高保障水平。
    专栏2建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制
    内容     措施
    改革职工基本医疗保险个人账户制度     根据国家有关改革要求和我省实际情况,改进个人账户计入办法,科学合理确定在职职工和退休人员个人账户计入办法和水平。调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。
    规范个人账户使用范围     明确个人账户支付费用界限,探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。健全完善个人账户使用管理办法,做好收支信息统计。
    增强门诊共济保障功能     在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上,逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。针对门诊医疗服务特点,科学测算起付标准和最高支付限额,做好与住院费用支付政策的衔接。不断健全门诊共济保障机制,逐步由病种保障向费用保障过渡。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
    巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡,将脱贫攻坚期自行开展的其他医疗保障扶贫措施资金逐步统一并入医疗救助基金。落实“四不摘”要求,过渡期内保持医保扶贫政策相对稳定。探索贫困人口分类管理、待遇细分机制,分类优化医保帮扶政策。建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制,确保医保脱贫成果更加稳固,成效更可持续。做好与农村低收入人口数据库的信息比对和信息共享,健全农村低收入人口医保综合保障信息台账,加强信息动态管理,及时跟踪政策落实、待遇享受情况,做好因病致贫返贫风险监测和预警。
    专栏3有效衔接乡村振兴
    内容     措施
    精准识别救助对象     加强部门信息共享,建立特困供养人员、低保家庭成员、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等救助对象及时精准识别机制。
    优化调整资助参保政策     继续做好农村低收入人口的参保资助工作。对特困人员给予全额资助,对低保对象给予定额资助,纳入监测范围的农村易返贫致贫人口,过渡期内可按照不高于低保对象资助标准,享受一定期限的定额资助政策。
    稳妥衔接保障政策     对标对表国家政策,坚守保基本底线,合理确定保障标准,优化调整政策。增强基本医疗保险保障功能,大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付,夯实医疗救助托底保障,合理控制救助对象政策范围内自付费用比例,防范因病致贫返贫风险。
    完善重大疫情医疗救治费用保障机制。突发疫情等公共卫生紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费,对收治患者较多的医疗机构,医保经办机构可预付部分资金。健全完善重大疫情医疗救治医保支付政策和异地就医结算制度。完善应急医疗救助机制。落实国家重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
    严格落实医疗保障待遇清单制度。严格落实国家医疗保障待遇清单制度,制定我省实施细则。严格执行基本制度、基本政策以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围,推进公平适度保障。衔接国家政策,规范各地现有医疗保障政策,对以往出台的与清单不相符的政策措施进行清理规范。
    (三)健全基本医疗保障筹资运行机制。
    深入实施全民参保计划。坚持覆盖全民、依法参保,推动各类人群应保尽保,巩固提升基本医疗保险参保率。落实符合条件的困难人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴政策。进一步放开参保户籍限制,鼓励职工和城乡居民在常住地、就业地参保。以信息系统互联互通为手段,有序清理重复参保,做实参保基础数据,形成本地区全民参保数据库,大力提升参保质量。做好参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。
    专栏4深入实施全民参保计划
    内容     措施
    基本医疗保险应参尽参     与用人单位签订劳动合同并建立稳定劳动关系的人员,按照规定参加职工医保,压实用人单位法定义务,促进职工基本医疗保险依法参保。落实城乡居民医保参保动员主体责任,城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。灵活就业人员根据实际,选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。
    完善参保缴费服务机制     加强农民工、城乡居民、残疾人、新就业形态劳动者等灵活就业人员、生活困难人员的参保缴费服务,完善参保缴费方式。发挥乡镇(街道)在参保征缴中的作用,推动服务向基层下沉。加强医疗保障、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作,拓展多样化的参保缴费渠道,利用移动端、在线平台、共享经济平台等多种途径,提高征缴效率。
    做好参保宣传引导     加强参保缴费宣传引导力度,提高参保缴费政策知晓度,普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念,提升各类人群参保意识,增强群众参保积极性。
    加强人员信息比对和动态维护     强化新就业形态从业人员等灵活就业人员、新生儿、孤弃儿童、事实无人抚养儿童等重点群体参保数据管理,防止“漏保”“断保”和“重复参保”。建立医保部门与教育、公安、民政、人力资源和社会保障、卫生健康、退役军人事务、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的数据共享交换机制。
    完善筹资分担和调整机制。落实基本医疗保险基准费率制度,改革职工基本医疗保险缴费方式,缴费基数由“双基数”统一调整为“单基数”,按政策合理确定费率并动态调整。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任,缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。完善城乡居民基本医疗保险筹资政策,坚持以收支平衡为导向,合理增加筹资水平。加强各级财政对医疗救助投入,拓宽医疗救助筹资渠道,动员引导各类慈善组织等社会力量,加大社会资金等投入。重点探索制定应对人口老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。
提高基金统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务

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