企业复工复产表格汇编2份
企业员工健康情况登记卡
（此项企业留存备查）
为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！
姓名 性别 年龄 联系电话
在徐居住地址：徐州市 区(市)县 街道（乡镇） 社区（村） （具体到门牌号）
1.过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。
□发热（≥37.3℃） □咳嗽 □嗓子痛（咽痛） □胸闷
□呼吸困难 □恶心呕吐 □腹泻 □其他症状
□无上述症状
2.是否是湖北、温州等重点地区返徐人员？
□是 □否
3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例
□是 □否
4.过去14天内是否有过湖北、温州等其他有本地病例持续传播地区的旅居史？
□是 □否 若选择“是”，返徐时间： 月 日
5.过去14天内是
............试读结束............
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