前 言
“不以规矩，不能成方圆”。大到国家，小到单位，没有“规矩”，不可能有科学、健康的发展。国家的“规矩”是法律、法规，单位的“规矩”即规章制度。济宁市精神病防治院60多年辉煌历程，历久弥坚，极重要的因素就是高度重视制度建设，严格执行规章制度。
随着经济社会迅速发展，近年来国家出台了大量的卫生法律、法规，卫生行政部门也配套制定了一大批部门规章、标准规范，特别是2009年发布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及配套文件，对医院建设发展、医疗服务质量提高、医疗行为规范都提出了新的更高的要求。同时，医院提出了创建三级甲等精神病专科医院这一极其重要的历史性任务，因此，医院对规章制度进行了全面地修订完善。
医院规章制度是医院内部的小“立法”，依据是国家的法律法规、部门规章、有关政策文件，并结合了我院的实际情况，借鉴了其他医院的先进经验。通过全体编写人员的辛勤劳动，并经临床科室、职能科室的多次讨论，最后经院办公会审阅定稿、颁布实施。规章制度分上下两篇——质量安全篇、医院管理篇。上篇包括医疗管理、护理管理等7个方面的内容，下篇包括行政管理、人力资源管理等9个方面的内容。
“徒法不足以自行”。制定规章制度的目的不是印在纸上，而是落实到实际工作之中，所以要求全院干部职工认真学习了解掌握规章制度，并在医疗服务行为中认真贯彻执行。切实提高医疗质量，改善服务态度，规范医疗行为，保证医疗安全。
目前医药卫生体制改革正在不断深入推进，卫生法律法规政策不断推陈出新，医院的规章制度也应该与时俱进，不断完善。希望大家在执行过程中对编写中的错误、实践中的问题提出意见、建议，以便再版修订。
再 版 说 明
《规章制度》（2013年版）出版后，对其中的“质量安全篇”进行了一次修订，是为《规章制度（质量安全篇）》（2014年版）。随着国家医药卫生体制改革、公立医院综合改革和医院标准化建设不断深入，国家及有关部门也相应制定出台了一系列法律、法规、政策。因此医院对规章制度进行了重新修订。
本次修订是对《规章制度》（2013年版）和《规章制度（质量安全篇）》（2014年版）的全面修订，是为《规章制度》（2019年版）。修订版仍沿用2013年版的模式，仍分上下两篇——质量安全篇、医院管理篇，经院长办公会审定后颁布实施。希望大家在执行过程中对编写中的错误、实践中的问题提出意见、建议，以便再版修订。
二○一九年三月
目 录
TOC \o “1-3” \h \z \u 质量安全篇
一、医疗管理 2
YL-01：首诊负责制度 3
YL-02：病历书写制度 4
YL-03：病历质量控制制度 6
YL-04：三级医师查房制度 7
YL-05：会诊制度 9
YL-08：医师外出会诊制度 11
YL-09：医师值班、交接班制度 12
YL-10：急危重患者抢救制度 13
YL-11：疑难病例讨论制度 15
YL-12：死亡病例讨论制度 17
YL-13：新技术、新项目准入制度 18
YL-14：入院制度 21
YL-15：精神病人非自愿住院制度 22
YL-16：医嘱管理制度 23
YL-17：处方制度 26
YL-18：转科（病区）、转院制度 27
YL-19：出院制度 28
YL-20：出院患者随访和预约制度 29
YL-21：患者合法权益保障制度 30
YL-22：医患沟通制度 31
YL-23：知情告知制度 32
YL-24：非自愿住院患者“住院”适宜性检查与评价制度 33
YL-25：住院超过 24 周的患者管理与评价制度 34
YL-26：患者病情评估制度 35
YL-27：住院患者风险评估制度 36
YL-28：常见并发症风险防范制度 37
YL-29：精神药物联合使用评估制度 38
YL-30：保护性约束隔离制度 39
YL-31：有创诊疗和特殊诊疗制度 40
YL-32：危急值报告制度 41
YL-33：医疗安全（不良）事件报告制度 42
YL-34：无抽搐电休克治疗（MECT）安全核查制度 43
YL-35：无抽搐电休克治疗前准备制度 44
YL-36：抗菌药物合理使用管理制度 45
YL-37：抗菌药处方权限、调剂资格管理制度 46
YL-38：抗菌药物临床应用监测与评价制度 47
YL-39：病历管理制度 48
YL-40：病历复印（复制）制度 49
YL-41：病案保护及信息安全制度 51
YL-42：临床路径管理制度 52
YL-43：医疗纠纷处理制度 54
YL-44：保护患者隐私制度及措施 55
YL-45：床位或医疗设施应急制度 57
YL-46：医疗风险防范制度 58
YL-47：医疗技术临床应用管理制度 59
YL-48：医疗纠纷处理发言人制度 61
YL-49：康复治疗评估制度 62
YL-50：缩短患者平均住院日的管理制度 63
YL-51：心理治疗技术授权管理制度 65
YL-52：强制医疗精神病患者入、出院制度 66
YL-53：医疗医技人员执业资格审查和执业准入制度 67
YL-54：诊断证明管理制度 68
二、护理管理 69
HL-01：分级护理制度 70
HL-02：查对制度 76
HL-03：护理交接班制度 78
HL-04：巡视制度 80
HL-05：护理安全制度 81
HL-06：保护性约束隔离制度 82
HL-07：护理质量管理制度 83
HL-08：护理联席会议制度 84
HL-09：病区管理制度 85
HL-10：病区安全管理制度 86
HL-11：探视管理制度 88
HL-12：陪护管理制度 89
HL-13：医嘱执行制度 90
HL-14：患者身份识别制度 91
HL-15：“腕带”佩戴管理制度 92
HL-16：患者服药制度 93
HL-17：观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度 94
HL-18：护理病例讨论制度 95
HL-19：护理会诊制度 96
HL-20：护理业务查房制度 97
HL-21：护理文书管理制度 98
HL-22：健康教育制度 99
HL-23：护理告知制度 100
HL-24：护患沟通制度 101
HL-25：危重患者护理抢救制度 102
HL-26：患者外出检查管理制度 103
HL-27：患者外出活动管理制度 104
HL-28：患者用药管理制度 105
HL-29：住院患者护理评估管理制度 106
三、门诊管理 107
MZ-01：门诊工作制度 108
MZ-02：门诊分诊制度 109
MZ-03：门诊预约诊疗工作制度 110
MZ-04：急诊工作制度 111
MZ-05：急危重症优先处置制度 112
MZ-06：急诊留观患者管理制度 113
MZ-07：精神科门急诊服务“绿色通道”管理制度 114
四、感染管理 115
GR-01：医院感染预防与控制制度 116
GR-02：医院感染管理培训考核制度 119
GR-03：医院感染暴发报告与控制制度 120
GR-04：医院感染监测与报告制度 122
GR-05：医院环境卫生学与消毒灭菌效果监测制度 123
GR-06：多重耐药菌医院感染管理制度 124
GR-07：手卫生管理制度 129
GR-08：医疗废物管理制度 130
GR-09：医院感染职业防护制度 131
GR-10：传染病疫情登记报告管理制度 132
GR-11：医院感染管理消毒隔离制度 133
GR-12：治疗室医院感染管理与消毒隔离制度 134
GR-13：紫外线灯使用制度 135
GR-14：传染病预检分诊制度 136
五、药事管理 137
YS-01：国家基本药物使用管理制度 138
YS-02：临床用药管理制度 139
YS-03：合理用药管理制度 140
YS-04：处方点评制度 141
YS-05：药品不良反应/药害事件监测报告管理制度 142
YS-06：临床用药监测管理制度 144
YS-07：高警讯药品管理制度 145
YS-08：药品召回制度 146
YS-09：药品临时采购制度 148
YS-10：超说明书用药管理规定 149
YS-11：住院患者使用自备药品管理规定 152
YS-12：病区备用药品管理制度 153
YS-13：麻醉药品和精神药品管理制度 154
六、医技管理 157
YJ-01：检验科标本管理制度 158
YJ-02：急诊检验管理制度 160
YJ-03：室内质控工作制度 161
七、投诉管理 163
TS-01：投诉管理制度 164
TS-02：首诉负责制度 167
医院管理篇
一、行政管理 170
XZ-01：院长办公会议议事决策规则 171
XZ-02：医院重大事项请示报告制度 174
XZ-03：联席会议制度 176
XZ-04：院周会制度 177
XZ-05：医院工作计划总结制度 178
XZ-06：信息保密管理制度 179
HYPERLINK \l “_Toc5369417” XZ-07：行政总值班制度 PAGEREF _Toc5369417 \h
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