关于提请调整XX市城镇基本医疗保险部分政策的通知进行合法性审查的请示
市政府：
按照要求，现将《关于调整淮南市城镇基本医疗保险部分政策的通知（送审稿）》已经2016年4月19日局长办公会研究，现提交你办，请给予合法性审查。
?
淮南市人力资源和社会保障局
2016年5月11日
（联系人：孙文，联系电话：6678150）
?
关于对市城镇基本医疗保险政策作适当调整的汇报
?
为进一步完善我市城镇基本医疗保险制度，提升参保人员待遇水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发[2015]57号）、《关于进一步深化基层医药卫生体制综合改革的意见》(皖医改办[2015]5号)和《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》(皖人社发[2016]1号)等文件精神，结合我市城镇基本医疗保险实际，拟对相关政策作适当调整。
这次医保政策调整，一是国务院、省政府和省人社厅、省财政厅等有明确文件要求；二是我市城镇医保基金有一定的累积结余（职工医保现累计结余7.8亿，居民医保累计结余2.2亿）；三是居民医保这项民生工程今年起每人每年各级财政补助从380元增加到420元；四是充分体现推进医保支付方式改革等深化医改，给广大参保人员带来更多获得感；五是这次政策调整涉及提高待遇标准部分每年新增支出5000万左右，属于医保基金可控范围之内。
政策调整已征求市财政、市物价、卫生、食品药品监督管理等部门意见，召开了参保职工和居民座谈会，并经市法制办合法性审查，现提交市政府常务会议研究。
政策调整共七个方面具体内容。
一、调整城镇职工和居民医保大病保险投保标准和报销范围。①大病保险投保费从基金中每人每年11元标准提高到30元（这既是省里统一要求，也是待遇标准提高需要，同时我们明确了商业保险盈利率6%以上部分全部返回医保基金）；②大病保险报销赔偿起付线以市统计部门公布的上年度本市城镇居民年人均可支配收入为标准，2016年度统一以26267元为起付标准；③扩大报销范围，除医保“三个目录”内医疗费用报销外，治疗疾病所必须的“目录”外药品也大多列入报销范围；④调整大病保险分段报销比例，明确了大病保险承办机构和监管责任等。
二、提高城镇居民医保住院统筹基金报销比例五个百分点。即对超出起付标准以上的符合报销范围的住院医疗费，按社区医疗服务机构85%、一级医院80%、二级医院75%、三级医院70 %的比例支付。居民医保住院报销达75%平均比例，这是省里的明确要求，也是新医改所要求达到的报销比例。
三、提高城镇居民医保个人缴费标准。根据省要求，居民医保参保个人缴费标准统一调整为每人每年120元，参保人员中低保对象、“三无”、城镇残疾人根据政策规定作相应减免。
四、调整城镇基本医疗保险相关门诊规定病种起付标准、即时结算等。
五、明确职工医保急诊门诊抢救死亡纳入报销范围。
六、调整城镇职工医保和城镇居民医保住院起付标准。
即职工医保住院首次起付标准调整为：基层卫生医疗服务机构为300元、一级医院为400元、二级医院为500元、三级医院为700元。城镇居民医保住院首次起付标准调整为：基层卫生医疗服务机构为200元、一级医院为300元、二级医院为400元、三级医院为600元。这个起付标准平均调高了100元左右，有利于合理形成分级诊疗，有利于医保基金安全，符合全省做法和淮南实际。
七、调整意外伤害保险投保和赔付标准
投保费用标准为每人每年4元;?发生意外伤害事故，其门、急诊就医医疗费用，由保险人按90％每人每年最高赔付限额5000元进行赔付,?发生意外伤害事故，直接导致伤残、致残后死亡最高按2万元进行赔付；直接死亡的一次性赔付伤亡保险金调2万元。由于意外伤害保险每年投保费用约150万元左右，但赔付不到50万元，赔付率太低。调整后降低保费，提高待遇，更好发挥该险种的保障作用。
八、市政府常务会议审定后，第一项政策调整须从2015年12月1日起施行，其它调整政策从2016年6月1日起执行。这样便于一个医保年度的投保和结算。
?
?
?
关于调整XX市城镇基本医疗保险部分政策的通知（送审稿）
各县区人民政府，市政府各部门、各直属机构，各企事业单位：
根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发[2015]57号）、《关于进一步深化基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖医改办[2015]5号）和《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》（皖人社发[2016]1号）以及省财政厅、省人社厅2016年联合下发的《城镇居民基本医疗保险实施办法》、《城镇居民大病保险实施办法》精神，为进一步完善我市城镇基本医疗保险制度，结合本市实际，现对城镇职工和居民基本医疗保险相关政策作相应调整。
一、调整城镇职工和居民医保大病保险投保标准和报销范围等
（一）增加投保费用。城镇职工医保基金和居民医保基金按实际参保人数每人每年原11元标准现提高到每人每年30元标准投商业大病保险。
（二）统一起付标准。职工和居民大病保险报销赔偿起付线，皆以市统计部门公布的上年度本市城镇居民年人均可支配收入作为本市大病保险起付标准。以后年度根据城镇居民年人均可支配收入变化作动态调整。2016年度统一调整为26267元（2014年度我市城镇居民可支配收入为26267元）。
（三）扩大报销范围。参保职工和居民患大病发生高额医疗费用，经职工医保或居民医保按规定支付后，一个保险年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，由职工大病保险或居民大病保险给予保障。
合规医疗费用：职工医保或居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的门诊规定病种和住院医疗费用，具体包括：城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用；“《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》（2010版）（以下简称《药品目录》）外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行赠药的靶向药品（或其他药品），以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规的上限。
以下11项不纳入大病保险合规医疗费用：
（1）城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用；
（2）城镇
............试读结束............
查阅全文加微信：3231169 如来写作网：gw.rulaixiezuo.com（可搜索其他更多资料）
本文内容由互联网用户自发贡献，该文观点仅代表作者本人。本站仅提供信息存储空间服务，不拥有所有权，不承担相关法律责任。如发现本站有涉嫌抄袭侵权/违法违规的内容， 请发送邮件至 3231169@qq.com 举报，一经查实，本站将立刻删除。如若转载，请注明出处：https://www.wuxingwenku.com/149913.html
