霍山县医疗保障局2019年工作总结及 2020年工作计划
我局为2019年机构改革新组建的政府工作部门，在县委县政府高度重视下，在上级业务部门大力支持下，按照“保基本、全覆盖、重质量、兜底线、可持续”的工作原则，坚持深化改革、强化管理，全县医疗保障基金运行平稳，现将我局2019年工作总结如下:
一、高效完成机构改革任务，各项工作有序开展
一是高效完成机构改革。我局于3月4日挂牌成立并正常开展工作， 3月底完成各项职能划转，6月正式承接城乡医疗救助职责划转后的管理服务工作。
二是平稳运行医保基金。城镇职工医疗保险：参保3.71万人（其中在职职工27687人、退休人员9413人），2019年1-10月，征收保险基金10321万元（其中统筹基金5863万元、个人账户4458万元），基金支出7599万元（其中统筹基金4216万元、个人账户3383万元），截止10月底历年累计基金结余2.4亿元（其中统筹基金1.64亿元、个人账户0.76亿元）。城镇职工生育保险：参保人数2.39万人，2019年1-10月征收保险基金426万元，基金支出507万元，截止10月底历年累计结余539万元。城乡居民医疗保险：参保30.17万人（其中政府代缴人群4.47万人），共筹集资金2.23亿元，截止10月底基金总支出2.20亿元(其中基本医保报销193845人次、支出2.0亿元，享受大病保险报销9595人次、支出1994万元)，支出进度为98.43%。城乡医疗救助：1-10月累计救助27713人次，支出1501.3万元（其中住院救助12401人次、1224.1万元，门诊救助15312人次、277.2万元）。
二、聚焦脱贫攻坚硬任务，综合医保政策落实到位
根据中央部署要求，明确将“建立健全基本医疗保障制度，确保贫困人口全部纳入基本医疗、大病保险、医疗救助三项制度保障范围”作为医保脱贫攻坚的硬任务和基本标准，县医保部门切实履行主体责任，狠抓政策落实。
一是强化政策宣传。大力宣传医疗保障政策，发放居民医保及健康脱贫“351、180”宣传手册2.5万份、健康脱贫宣传物品3万余份；结合新的医保政策的出台，设置咨询点咨询40余场次，印发医保报销政策“三表三单”4.2万余份；印制明白纸，明确报销全流程的时限，杜绝超时限报销问题；参加县4月和10月民生工程集中宣传月活动，发放宣传单2000份；报送县民生工程信息106条，县民生工程网采用66条；市民生信息网采用7篇；省民生工程网采用2篇；中国医疗保险网采用9篇。
二是加强政策落实。全面贯彻落实《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》和《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》要求，抓好基本医保、大病保险、医疗救助以及“351”“180”政策落实到位，实行贫困人口综合医保一站式结算，保证各项政策惠及贫困患者。截止10月底，贫困人口累计享受健康扶贫综合医疗保障政策58340人次，共发生医疗总费用8423.2万元，综合补偿7295.7万元，实际补偿比86.6%。其中基本医保补偿5263.1万元,大病保险补偿6550人次823.3万元,医疗救助补偿690.9万元，“351”财政兜底2635人次217.5万元；门诊慢病“180”享受待遇23685人次,发生医药费用1744.57万元，累计综合补偿1682.8万元，180补偿296.0万元，综合保障后实际补偿比96.5%。有效地减少了因病致贫和因病返贫的发生。
三是确保应保尽保。明确底线任务，通过加强与扶贫部门间的信息比对，摸清贫困人口底数，核准参保状态，完善精准到人的参保台账管理，及时准确进行动态调整。认真开展“两不愁三保障”大排查工作，对排查出的2014、2015两年脱贫人口中有308人未参保的问题，予以及时整改，动员其缴费参保，目前全县建档立卡贫困人口47025人，全部在三项制度保障范围，确保“不落一人、不漏一户”。
三、持续开展打击欺诈骗保，不断强化基金监管
自县医保局成立的第一天起，我县就按照国家、省、市局的统一安排部署，持续深入开展打击欺诈骗保专项行动。
一是加强氛围营造。印发《霍山县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》和集中宣传月活动方案，召开全县打击欺诈骗取医疗保障基金集中月行动动员会，通过发放宣传单页、推送微信消息等多种形式深入宣传相关政策，形成浓厚舆论氛围。今年以来，组织专题新闻发布会1场、专题宣讲18场。
二是加大监管力度。以时间轴进度，3月份配合市局组织的县区联动稽核对5所乡镇卫生院进行了稽核。4月份组成专项行动检查组对全县百余家医药机构进行现场检查，组织专家对县内17家乡镇卫生院、妇幼保健院2018年度1689份住院病历进行审核，同时配合市局对我县2家县级医院住院病历进行专项审核。5月份对部分医疗机构负责人约谈，组织开展专题新闻发布会。6月份开展全县特困供养机构供养人员和建档立卡贫困人口住院诊疗专项治理工作，全面梳理2018年、2019年两项人口住院诊疗情况。通过专项治理，我县贫困人口就医医保基金支出同比下降5.53%，占总基金支出的27.95%。7月份聘请17位医疗保障社会监督员，加强社会监督。8月份对市局提供的我县1-6月份部分疑似违规住院患者数据信息进行梳理分类、逐一核查。10月份按照市局的统一安排，结合紧密型医共体建设，开展为期3个月的打击欺诈骗保专项行动“回头看”工作。自专项行动以来，全县共计追回违规医保基金102.5万元，罚款181.6万元，对一名违规经治医生暂停医保服务医师资格6个月；医疗费用增长过快势头得到有效遏制，1-10月城乡居民住院人次同比下降8.23%，基金支出同比下降0.67%。打击欺诈骗保工作获得市局通报表扬。
三是建立长效机制。将“两定机构”日常督查结果纳入“两定机构”年终目标管理考核，并根据考核结果兑现预留金、续签医保定点服务协议。建立打击欺诈骗保联席会议制度，常态化开展检查工作，及时研究工作中发现的问题，确保欺诈骗保行为得到有效治理。
四、发挥医保基金“杠杆”作用，助推紧密型医共体建设
一是创新机制。结合紧密型县域医共体建设工作，印发《霍山县城乡居民基本医疗保险基金紧密型医共体包干管理办法》和《2019年城乡居民基本医疗保险基金县域医共体预算指标》，自2019年7月份起，对城乡居民医保基金正式实行医共体“总额预算、包干使用、结余留用、超支不补”管理，使县内医疗机构从以往的通过增加费用“赚”医保基金，转变为现在的通过控制费用“赚”医保基金，促进医院临床路径更加规范，收费更加合理，更加主动节约医疗费用和医保资
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