区医保局2022年工作总结及2023年工作计划
2022年，在区委、区政府的正确领导和上级部门的细心指导下，区医保局始终坚持以A新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届历次全会和党的x大精神，全面落实省、市、区“一改两为五做到”大会精神，坚持以人民健康为中心，切实改变工作作风，积极履行服务、管理、监管等职能，不断创新管理机制和提升服务能力，各项工作取得了预期成效。现将工作总结如下：
一、2022年工作开展情况
（一）基本医疗保险基金运行平稳
职工基本医疗保险。截止**月底，参保户数****家，参保人数*****人，较去年同期增加****人。基本医疗保险基金总收入******万元，其中：征缴收入(含生育保险）*****万元，较上年同期增收****万元，增幅**%；基本医疗保险基金支出*****万元较上年同期增支****万元，增幅**%。截止**月底，基金滚存结余*****万元，其中：统筹基金结余****万元，占比**%；个人账户基金结余*****万元，占比**%；待转基金结余***万元，占比*%。基金运行平稳。
城乡居民基本医疗保险。****年**区城乡居民医保参保人数为**万人，参保率达**%，当年应筹基金总额**亿元。截止**月底，全区城乡居民基本医保报销*万人次，基金支出**亿元，占当年应筹基金的**%，受益率达*%，基金总体运行平稳，保障有力。
（二）重点工作开展情况
聚焦党建引领，着力加强作风建设。一是深入加强党的政治建设。学懂弄通做实A新时代中国特色社会主义思想，深入学习宣传贯彻党的十九届六中全会和党的x大精神，持续开展党史学习教育，充分发挥党组理论学习中心组领学促学作用。落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。二是充分发挥党建引领作用。强化党建主体责任，推动党的建设和医保业务深度融合，推进机关党建制度化、规范化、科学化。将信访、双招双引等重点工作融入党建之中，专项排查起底医保领域信访突出问题，坚持顶格服务企业，创优营商环境。持续开展“党徽闪耀?阳光医保“党建品牌创建工作，不断提升全区医疗保障系统行风建设水平。三是党风廉政建设常抓不懈。认真落实党组党风廉政建设责任制主体责任，全面加强机关纪律建设和作风建设。大力支持派驻纪检组开展工作，主动接受监督。严格落实党风廉政建设各项规定，细化廉政风险防控措施，完善廉政风险点防控制度，持续开展医疗保障领域群众身边的腐败和不正之风专项整治。
聚焦基金安全，着力推进专项治理。一是加强宣传培训。以“织密基金监管网、共筑医保防护线”为主题，开展****年度医保基金监管集中宣传月活动，组织两定机构利用电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保宣传标语及视频，公布打击欺诈骗保举报电话，编印各类宣传折页、手册*****份，推送打击欺诈骗保短信*****余条。医保局党支部组织女党员开展“巾帼心向党喜迎x大”医保政策宣传暨女性“两癌”筛查进企业活动，现场解答参保群众关心的医保问题，并发放打击欺诈骗保宣传折页***余份。二是强化监督检查。制定****年医保基金稽查稽核工作方案，对全区*家二级以上公立医院、**家镇街卫生院、**家定点诊所、**家民营医院以及***家村卫生室和***家零售药店医保违法违规行为开展全覆盖检查，完成对去年下发整改意见的**家民营医院的“回头看”检查，认真做好省市医保局移送案件及举报线索的查处办理工作。*-**月份，累计作出行政处罚*起，协议处理**家，约谈负责人**人，暂停医保结算*家，扣除医保医师年度积分**人，暂停医保医师资格*名，追回医保基金**万元，罚金（违约金）**万元，累计**万元。医药机构自我规范的法治意识得到一定增强，医保基金的风险管控形势得到明显好转。三是开展内部审计。制定《**区医疗保障局内部审计制度》，明确内审专职机构，认真做好医疗救助资金、“双通道”定点零售药店及医保系统大内审工作，对“双通道”药店未严格执行外购药品管理规定的问题，及时约谈药店负责人，切实守好医保基金使用监管前沿关口。四是创新经办模式。修订《**区基本医疗保险意外伤害报销实施方案》等相关文件，规范意外伤害医疗费用审核及报销流程，提高报补效率，保障意外伤害住院病人合法权益。创新探索城乡居民意外伤害保险工作管理新模式，于今年*月*日在全市率先开展商业保险公司经办城乡居民意外伤害业务试点工作。试点工作开展五个月以来，商保机构共受理外伤报案****件，开展床前及实地核查****余人次，查实拒付案件***件，拒付金额累计***万余元。
聚焦民生工程，着力提升医保待遇。一是全面实施全民参保计划。坚持基本医保制度覆盖全民、依法参保、分类保障，*-**月份职工医保应参保人口数*****人，实际参保*****人，参保率***%；城乡居民医保应参保人口数******人，实际参保******人，参保率**%。二是有效衔接乡村振兴战略。召开巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略培训会，层层培训，覆盖到全部定点医疗机构、各类基层组织及人员，发挥基层一线“前沿哨口”作用。印发《**区医保民生实事“集中宣传月”活动方案》、《喜迎x大医保惠民生政策集中宣传月活动方案》，推进实施重特大疾病医疗保险和救助工程，进一步加大医保民政策的宣传力度，做到基本医疗、大病保险、医疗救助等医保政策宣传到千家万户。三是扎实开展医保民生工程。印发《*市**区重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》，*-**月份，基本医保：参保人员医疗总费用*****万元，报销金额为*****万元。参保受益**万人次（其中：住院报销*万人次，住院总费用*****万元，报销金额*****万元；门诊统筹报销*万人次，总费用****万元，报销金额***万元；门诊慢特病报销*万人次，总费用*****万元，报销金额****万元），政策范围内住院报销比例**%；大病保险：基金支付****万元；城乡医疗救助：发放救助资金***万元。
聚焦带量采购，着力推动支付改革。一是推进集采药品及耗材政策落地。严格落实国家、省组织药品耗材集中带量采购工作，*-**月份，区域内公立医疗机构医用耗材采购金额达***余万元，药品采购金额达****余万元，切实降低医疗服务成本，减轻参保患者医药费用负担。并持续推进集采完成后的医保资金结余留用。二是推进医保支付方式改革。持续推进医保基金总额预算下的按病种付费、适宜病种日间病房等多元复合式支付方式改革，按照深化医改工作要求，积极组织县域医共体城乡居民医保基金按人头付费总额预算管理，完善管理办法，不断提升医保基金支付及保障绩效。三是推进医保电子凭证应用。截止**月底，全区参保人数******人，医保电子凭证激活******人，激活率达**%。全区***家定点医药机构（不含卫生室数量）医保电子凭证结算率达**%，其中，结算应用达到**%以上的有***家。全区*家二级以上医疗机构基本实现全流程场景应用，目前，百信医院医保移动支付项目已完成测试并申报国家局审核通过。
聚焦便民利民，着力改进经办服务。一是抓整合。为加强医保服务窗口作风与能力建设提升，今年*月份，对分设两处的医保政务服务窗口进行了整合，设置医保待遇、医保征缴共**个工位窗口，确保了人员和窗口事项进驻“应进尽进”。二是强监管。医疗保障服务中心专门设立窗口服务科，安排工作人员**名，内设科长与副科长各*名，专岗专责负责牵头与管理窗口事务。为进一步加强窗口管理服务，保障服务中心成立了以中心主任为组长，中心相关分管副主任为副组长，每天安排中心班子成员与科室负责人轮流坐守窗口，帮助协调处理窗口事务。三是补短板。针对每月政务中心对区直部门考核结果通报，认真对照业务效率（**%）和服务能力（**%）两个方面综合评分评价，梳理分析“四个维度”和“三个日常”评价事项存在的不足，制定整改方案，责任到人，做到立行立改。
聚焦信访维稳，着力化解社会矛盾。一是强化领导，落实责任。成立了以主要领导任组长的信访维稳工作小组，安排专人负责信访工作，出台信访工作制度，严格办事程序，细化办事流程，要求对来信来访、电话咨询及网上信访事件严格依法依规处理，及时回应群众诉求，确保“件件有回音、事事有着落”，着力化解社会矛盾。二是强化宣传，畅通信访渠道。通过加大对医疗保障政策、欺诈骗保行为和举报奖励办法宣传，消除群众疑虑。通过公开监督举报电话，拓宽线索来源，畅通反映途径，方便群众监督。三是加大排查，消除隐患。通过进医院、进药店、进社区、进企业面对面地开展调查走访排查群众诉求和热点问题，做到及时回应解决医保领域存在的突出问题，从源头上消除隐患。*-**月份，共办结信访件*件，市局交办单**件，小微平台投诉*件，市长热线***件，回访结果均为满意。
二、存在的问题
（一）基金收支压力较大。一是我区职工医保参保人员中退休人员占比较高，达到*%，在全市范围居较高水平，基金收入压力较大。二是区域外住院补偿资金增长，转外就医比例逐年增长，一定程度上挤占了基金资源，基金支出压力较大。三是定点医药机构低标准（低指征）住院、过度检查、过度治疗等违规现象仍不同程度存在。
（二）城乡居民保费征缴难度较大。外出务工群体较大，在务工地缴纳社保的占比逐年递增，且不能重复参保，参保费用逐年递增，医保缴费征收难度持续加大。截至目前，****年参保**万人，比去年减少近*万人。随着城镇化率逐年提高，结合第七次人口普查等因素分析，今后城乡居民参保人数还将会呈现逐年下降的趋势。
（三）窗口队伍人员不稳定。医保局窗口现有**名工作人员，承担全区城镇职工和城乡居民医疗保障待遇支付，大病保险、医疗救助待遇支付，离休干部、意外伤害、革命伤残军人医疗保障待遇支付等窗口受理、审核，慢性病证办理等服务工作。窗口工作人员由退役士官、医疗机构派驻、商业经办机构派驻、见习生和长期聘用人员组成，人员流动性较大，不利于窗口提升优质服务。
三、2023年工作安排
（一）强抓党风廉政建设。持之以恒学习A新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻落实党的x大会议精神，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，用以武装头脑、指导实践，推动医保工作。严格落实意识形态责任制要求，强化全面从严治党责任，切实加强党的建设，落实党风廉政建设责任制，强抓医保系统党员干部队伍建设。
（二）狠抓医保基金监管。持续保持打击欺诈骗保的高压态势。加强综合监控，实施联合惩戒，扩大检查覆盖面，从医疗机构延伸到医保经办机构。完善基金监管政策体系，建立健全医疗保障基金监管制度，规范监管程序，建立医保基金监管考核评价机制。推动医保基金监管体制机制创新，建立行政监管、行业监督和社会监管相结合的三维基金监管体系。建立监督检查常态化机制，建立智能监控为主、线下稽查为辅、第三方监管力量参与的立体式、全方位、无死角的监管模式。健全医疗保障社会监督激励机制，实行定点医药机构分级分类和清单式监管，提高基金监管的针对性、精准性和时效性。
（三）统筹推进支付方式改革。进一步完善****年度区医共体按人头付费和市人民医院总额预算支付整体设计。根据《*市按疾病诊断相关分组付费工作实施方案》（*医保发[****]*号）文件，在市局统一安排和指导下，积极推进DRG付费方式改革工作。构建住院费用按病种分值付费为主，按床日付费、日间病床、定额付费等医保付费方式并存的复合式医保支付体系。探索医疗服务与药品分开支付，适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。
（四）全面落实集中带量采购。认真落实国家、省药品、医用耗材集中采购中标结果。持续扩大药品稳价保供带量采购范围。在省、市统一部署下，探索开展血透类高值医用耗材带量采购。充分利用省级医药集中采购平台，建立药品保供稳价监测机制。
（五）健全“三重”保障功能。健全基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，支持和规范各类补充医疗保险制度，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范城乡居民大病保险、职工医疗救助等制度衔接，探索实施长期护理保险。
（六）持续推进信息化建设。建立与国家、省医保局信息平台对接的高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现便捷可及、规范高效、智能精准、融合共享、在线可用、安全可靠的医保信息化建设目标。持续全力推进医保电子凭证推广应用与移动支付建设等工作，实现医保电子医保凭证与居民身份证、“安康码”等应用互联。
（七）加快医保经办能力建设。大力推进医疗保障服务下沉，构建县（区）、乡镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务体系。加大业务培训力度，不断提升经办能力。发挥市场调节机制，鼓励社会力量参与基本医保经办服务。进一步规范医保业务经办程序，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，开展医保经办服务满意度测评，将测评结果与机构考核和人员绩效考核挂钩。实施医疗保障系统复合型人才培养计划，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。
（八）贯彻落实其他各项工作。按照国家、省、市工作部署，继续统筹抓好招商引资、文明创建、双拥、应急、安全、档案、议案和提案办理、保密、妇女儿童、工会等工作贯彻落实。
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