目录
设 备 检 修 作 业 票 2
动 火 作 业 票 3
进入受限空间作业票 4
临时用电作业票 4
盲 板 抽 堵 作 业 票 5
高 处 作 业 票 6
动 土 作 业 票 7
断路安全作业许可证 8
工伤事故登记表 9
设 备 检 修 作 业 票
编号：
检修设备名称 填写人
检修单位 监护人
检修地点
检修内容
检修人员
作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
采样分析 采样时间 检测时间 氧气含量 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名
% % %
相关作业票编号
主 要 安 全 措 施 确认人
1、检查使用的检修工具。
2、切断检修设备上的电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁。
3、设备应经过置换、吹扫、蒸煮。
4、所有与检修设备有联系的阀门、管线加盲板隔离。
5、检修人员配备相应的防护用品。
6、清理检修现场的杂物，保持通道畅通。
7、作业现场夜间有充足照明。
8、其他补充安全措施：
危害识别：
施工单位负责人意见：
签名： 安全部门负责人意见：
签名： 车间负责人意见：
签名： 厂领导审批意见：
签名：
完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：
动 火 作 业 票
动火等级（ ） 编号：
动火车间 填写人
动火部位
施工单位
动火人 特种作业类别 证件号
动火人 特种作业类别 证件号
动火人 特种作业类别 证件号
监护人 工种 相关单位监护人 工种
作业内容
动火时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
动火分析 采样时间 采样点 检测时间 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名
% %
相关作业票编号
主 要 安 全 措 施 确认人
1、动火设备内外和作业现场的的易燃易爆物料清理干净，达到动火条件。
2、断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（ ）块。
3、动火周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
4、与灌区内动火点在同一围堤内和防火间距以内的易燃储罐不得脱水作业。
5、清除动火点周围的易燃物。
6、高处作业应采取防火花飞溅措施。
7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。
8、乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于10米。
9、现场准备蒸汽带（ 0根，灭火器（ ）个，铁锨（ ）把，石棉布（ ）块。
10、其他补充安全措施：
危害识别：
施工单位负责人意见：
签名： 安全部门负责人意见：
签名： 车间负责人意见：
签名： 厂领导审批意见：
签名
完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：
进入受限空间作业票
编号：
装置名称 设备名称
原有介质 危险因素
施工单位 施工内容
施工人员 姓 名
监护人 填写人
作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
采样分析 采样时间 检测时间 氧气含量 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名
% % %
相关作业票编号
主 要 安 全 措 施 确认人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
3、设备应经过置换、吹扫、蒸煮。
4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。不要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
5、带搅拌机的设备要切断电源，挂“禁止合闸“标志牌，设专人监护。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，，如内部附件、集渣坑等。
10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
11、作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）。
12、其他补充安全措施：
危害识别：
施工单位负责人意见：
签名： 安全部门负责人意见：
签名： 车间负责人意见：
签名： 厂领导审批意见：
签名：
完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：
临时用电作业票
编号：
工程名称 填写人
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