生产安全事故应急预案备案审签表
备案申请单位：
综合预案名称：
专项预案名称：
审查意见：
审查人： 年 月 日
审核意见：
审核人： 年 月 日
领导意见：
年 月 日
生产经营单位生产安全事故
应急预案备案申请表
单位名称
联系人 联系电话
传 真 电子信箱
法定代表人 资产总额 万元
行业类型 从业人数 人
单位地址 邮政编码
根据《生产安全事故应急预案管理办法》，现将我单位编制的：
等预案报上，请予备案。
（单位公章）
年 月 日
生产安全事故应急预案形式审查表
评 审
项 目 审查内容及要求 审 查
意 见
封 面 1．应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、发布日期等内容。
批准页 1．对应急预案实施提出具体要求。
2．发布单位主要负责人签字或单位盖章。
目 录 1．页码标注准确（预案简单时目录可省略）。
2．层次清晰，编号和标题编排合理。
正 文 1．文字通顺、语言精炼、通俗易懂。
2．结构层次清晰，内容格式规范。
3．图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小等）。
4.无错别字，同类文字的字体、字号统一。
附 件 1．附件项目齐全，编排有序合理。
2．多个附件应标明附件的对应序号。
3．需要时，附件可以独立装订。
编 制
过 程 1．成立应急预案编制工作组。
2．全面分析本单位危险因素，确定可能发生的事故类型及危害程度。
3．针对危险源和事故危害程度，制定相应的防范措施。
4．客观评价本单位应急能力，掌握可利用的社会应急资源情况。
5．制定相关专项预案和现场处置方案，建立应急预案体系。
6．充分征求相关部门和单位意见，并对意见及采纳情况进行记录。
7．必要时与相关专业应急救援单位签订应急救援协议。
8．应急预案经过评审或论证。
9．重新修订后评审的，一并注明。
生产安全事故综合应急预案要素评审表
评审项目 评审内容及要求 评审
意见 专家
签名
总 则 编制目的 目的明确，简明扼要。
编制依据 1.引用的法规标准合法有效。
2.明确相衔接的上级预案，不得越级引用应急预案。
应急预案
体系＊ 1.能够清晰表述本单位及所属单位应急预案组成和衔接关系（推荐使用图表）。
2.能够覆盖本单位及所属单位可能发生的事故类型。
应急工作原则 1.符合国家有关规定和要求。
2.结合本单位应急工作实际。
适用范围＊ 范围明确，适用的事故类型和响应级别合理。
险性
分析 生产经营单位概况 1.明确有关设施、装置、设备以及重要目标场所的布局等情况。
2.需要各方应急力量（包括外部应急力量）事先熟悉的有关基本情况和内容。
危险源辨识与风险分析＊ 1.能够客观分析本单位存在的危险源及危险程度。
2.能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围及后果。
组织机构及职责＊ 应急组织
体系 1.能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐使用图表）。
2.明确应急组织成员日常及应急状态下的工作职责。
指挥机构及职责 1.清晰表述本单位应急指挥体系。
2.应急指挥部门职责明确。
3.各应急救援小组设置合理，应急工作明确。
预防
与
预警 危险源
管理 1.明确技术性预防和管理措施。
2.明确相应的应急处置措施。
预警行动 1.明确预警信息发布的方式、内容和流程。
2.预警级别与采取的预警措施科学合理。
信息报告与处置＊ 1.明确本单位24小时应急值守电话。
2.明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置流程。
3.明确事故信息上报的部门、通信方式和内容时限。
4.明确向事故相关单位通告、报警的方式和内容。
5.明确向有关单位发出请求支援的方式和内容。
6.明确与外界新闻舆论信息沟通的责任人以及具体方式。
评审项目 评审内容及要求 评审
意见 专家
签名
............试读结束............
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