危险化学品重大危险源辨识记录
序号 单元名称 危险化学品名称 存在量t 临界量 校正系数β1 危险化学品名称 存在量t 临界量 校正系数β2 暴露人员数量 校正系统α R值 重大危险源等级
例：某氮肥厂拥有2台100m3液氨储罐、1台5000 m3煤气柜，厂区边界向外扩展500米范围有常住人口100人；
合成氨单元R值=2.0(α){1.5(β1) ×2（台）×100m3×0.85（充装系数）×0.612(t/ m3密度)/10 t(临界量)+ 1.5(β2) ×1（台）×5000m3×0.85（充装系数）×0.893(kg/m3密度) /20 t(临界量)}=31.78 属三级危险化学品重大危险源
附件4 危险化学品重大危险源基本特征表
填报单位名称（盖章） 重大危险源单元名称
重大危险源所在地址 重大危险源投用时间
生产工艺流程简介
主要装置、设施及生产（储存）规模
位于工业（化工）园区 □是 （园区名称） □否
重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（m）
厂区边界外500米范围内的单位或设施及人数情况
近三年内危险化学品事故情况
序号 危险化学品名称 危险
类别 UN编号 生产用途 单个最大容器 单元内危险化学品存量（t） 临界量
（t） R 重大危险源级别
物理状态 操作温度
（℃） 操作压力
（MPa） 存量（t）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
（盖章）
注：如纸面不敷，可另增页。
主要安全监测监控措施
单元（装置、设施或场所）名称 存在量（t） 温度√ 压力√ 液位
√ 流量√ 组份√ 泄漏√ 紧急切断√ SIS√
备注情况说明：（不够填可另附页）
（注：不间断信息采集和监测系统应具备信息远传、连续记录、事故预警、信息存储功能，记录电子数据保存时间不少于30天；一级或二级重大危险源，具备紧急停车功能；涉及毒性气体、液化气体、剧毒液体的一级或二级重大危险源应配备安全仪表系统SIS）
安全评价基本情况
评价类型 (1)现状评价□ (2))验收评价□ (3)专项评价□
评价结论 (1)合格 □ (2)不合格 □
评价报告名称
评价机构
评价报告完成时间 证书编号
评价
结论（含个人和社会风险值）
（注：构成一级或二级毒性气体重大危险源，构成一级爆炸品或液化易燃易气体重大危险源的企业，应当委托有资质的安全评价机构进行安全评估，确定个人和社会风险值）
主要对策措施 存在问题 相应对策 整改完成情况
重大危险源周边环境及应急管理情况表
重大危险源场所名称
可能发生事故类型 (1)火灾□ (2)爆炸□ (3)毒物泄漏□ (4)倒塌或坍塌□ (5)其他□
最大危险区域范围 (1)本单位之内□ (2)500米以内□ (3)1000米以内□ (4)更大范围□
危险源周边环境情况 周边地区情况 单位类型 数量
（个） 单位名称 人数
（人） 与危险源
最近距离（米）
人员密集
场所
公共设施
水源保护区
车站、码头、机场等
交通干线
基本农业保护区
江河湖海
军事禁区、管理区及
其它
应急预案管理 类 型 数量
（个） 简要说明
应急救援组织 专职 □ 兼职 □
应急救援预案演练 一年 □ 半年 □
便携式浓度检测设备 配备 □ 未 配备 □
空气呼吸器 配备 □ 未 配备 □
化学防护服及堵漏器材等 配备 □ 未 配备 □
填表说明：
1．危险化学品重大危险源基本特征表由重大危险源填报单位填写。危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。
2．填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。
3．重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。当重大危险源的装置、设施或场所进行了改建或扩建，也应填写改建或扩建后的投用时间。
4．生产工艺流程简介中应写明是否含有国家安全监管总局《关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三〔2009〕116号）中危险化工工艺。
5．工业（化工）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品仓储）的开发区。
6．重大危险源距周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。周边重点防护目标为《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局40号令）附件2表1中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。
7．厂区边界外500米范围内的单位或设施的主要类型包括居民区、教育机构（如幼儿园、大中小学）、医疗机构、慈善机构（如孤儿院、养老院、福利院）、商场、宾馆、办公场所（如写字楼）、机关团体（如党政机关）、文化体育设施（如电影院、体育场）、大型交通枢纽、重要公共基础设施（如供水、供电、供气等设施）、环境敏感目标（如水体）、其他工业企业等。在统计厂区边界外500米范围内的人数时，不包括重大危险源单位的厂内人员。
8．近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等内容。
9．危险化学品名称应按《危险化学品目录》（目前为2002年版）中的名称填写，当该危险化学品为混合物时，应标注危险成分所占质量百分比。危险类别按《危险化学品目录》中的类别填写。UN编号为联合国《关于危险货物运输的建议书》中给出的编号。生产用途指该危险化学品主要为①原料（包括辅料），②中间产物，③产品，④其它。单个最大容器是指存储该危险化学品数量最多的单个储罐、设备、容器或仓储间。分级指标R值的计算值保留到小数点后一位。
附件5
危险化学品重大危险源备案申请表
法人单位名称
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