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XX县医疗保障局关于开展医保服务高质量发展专题调研的报告

根据XX市医疗保障局《XX市医疗保障局关于开展医保服务高质量发展专题调研的通知》（X医保函〔2023〕150号）文件精神，为做好专题调研工作，现将有关事项报告如下：

一、我县医保医药服务高质量发展的推进情况

（一）门诊共济政策及国谈药品“双通道”落地情况

1、门诊共济政策落地情况。截至目前，XX县内共有城镇职工医保定点医疗机构20间，均已完成职工门诊共济业务接口改造，已可以正常开展业务并实现统筹报销。下步，将继续督促和监督定点医疗机构做好门诊共济工作，坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率，为广大参保人提供便捷的医疗保障服务。

2、国谈药品“双通道”落地情况。目前尚未开展，下步根据市局统一部署积极开展“双通道”业务。

（二）药品“三个目录”贯标情况

根据市局统一工作部署，贯彻落实国家医保信息化标准化建设要求，加快推进国家15项医保业务信息编码标准贯标任务，县内定点医疗机构已完成“三个目录”（医疗服务项目分类与代码、医保药品分类与代码、医保医用耗材分类与代码）业务信息编码贯标，并已作为医疗保障业务常态化、正常化工作开展应用。

（三）医疗救助工作开展情况

2021年XX县医保局落实政府资助困难群众参保为39421人，2022年落实政府资助困难群众参保31921人，2023年落实政府资助困难群众参保31817人。

2021年度手工（零星）医疗救助2405人次，救助金额41618688.00元，其中医疗救助2201人次，救助金额38895980元，二次医疗救助204人次，救助金额2722708元。医疗救助“一站式”即时结算26637人次，结算金额16775399.31元。（备注：“一站式”结算的统计数据，是指该年度内县医保局拨款回给医院垫付部分资金。下同。）

2022年，我局印发《XX县困难群众医疗救助申请流程图》《关于进一步明确XX县定点医疗机构开展困难群众医疗救助“一站式”结算工作要求的通知》（遂医保函〔2022〕14号），强化定点医疗机构医疗救助“一站式”结算工作要求，简化手工（零星）医疗救助办理流程，保障困难群众有效享受医疗救助待遇。落实手工（零星）医疗救助1636人次，救助金额29651097元，其中医疗救助1292人次，救助金额24142312元，二次医疗救助344人次，救助金额5508785元。在医疗救助“一站式”即时结算工作中，完成对定点医疗机构垫付费用结算共15480699.21元（含2022年前产生的“一站式”结算费用），累计救助42294人次。

2023年，截至3月31日，落实手工（零星）医疗救助421人次，救助金额8389504元，其中医疗救助343人次，救助金额7107915元，二次医疗救助78人次，救助金额1281589元。在医疗救助“一站式”即时结算工作中，完成对定点医疗机构垫付费用结算共5442686.46元（含2022年前产生的“一站式”结算费用），累计救助15840人次。县医保中心转过来手工零星报销后需救助41人次，救助金额81213.23元。

（四）对按病种分值付费（DIP）支付方式改革的意见及年终清算情况

1、对按病种分值付费（DIP）支付方式改革的意见。一是结算费用存差异。年终清算的部分病人的住院费用应偿付金额，实际低于事先结算给参保人的统筹基金报销金额，造成定点医疗机构统筹基金报销应支付费用与病种分值应偿付之间存在差异。二是重复住院不计算分值。如果参保人在出院后10天内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构再次住院，病种分值清算时不重复计算分值。该规定容易导致定点医疗机构拒绝收治该类病人入院，增加医患关系的紧张。三是费用清算不及时。截至目前，还未开展2022年度的费用清算工作，影响对全县医保定点医疗机构住院费用按病种分值结算办法进行清算拨款，不利于定点医疗机构的正常运转。四是智能审核工作滞后。医保第三方支付评审服务中心尚未对XX县定点医疗机构2022年4月至目前的医保费用单据进行审核，工作相对滞后，影响了医保经办机构对定点医疗机构的监督管理。

2、年终清算情况。2021年度清算结算支付情况：XX县2021年城镇职工医保定点医疗机构住院费用（精神病类）年终清算结算支付费用220806.91元；XX县2021年城镇职工医保定点医疗机构住院费用（病种分值类）年终清算结算支付5463262.45元；XX县2021年城乡居民医保定点医疗机构住院费用（精神病类）年终清算结算支付费用4400764.49元；XX县2021年城乡居民医保定点医疗机构住院费用（病种分值类）年终清算结