荔湾区彩虹街“11.12”生产安全事故调查报告
2019年11月12日
2019年11月12日上午约8时30分，在荔湾区彩虹街周门南路43号的电梯加装施工工程中，一名工人在进行电梯主体外墙粉刷工作时，不慎从4层半脚手架平台坠落到2层平台，造成1人受伤。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）等法律法规的规定，受荔湾区人民政府委托，区应急管理局牵头会同区政府办、区公安分局、区住建局、区总工会和彩虹街道办事处等单位迅速成立了荔湾区彩虹街“11.12”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，依据对事故现场的勘察、事故当事人的问询取证、有关原始资料的调查分析和专家论证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。事故调查组认定，荔湾区彩虹街“11.12”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）工程总体概况。荔湾区周门南路43号梯井土建、电梯购销及安装工程是在荔湾区周门南路43号旧楼加建一幢9层高，建筑面积约60㎡的电梯间，然后安装电梯，工程总额为59.2万元。工程内容包括：设计、报批、基础工程、井道构建、装饰、电梯设备采购及安装、保修期内维护保养及其他配套工程和服务。
（二）工程相关批准情况。2019年3月10日，广州市国土资源和规划委员会向广州市荔湾区周门南路43号业主颁发了《建设工程规划许可证》（穗规划资源建证〔2019〕735号），同意了广州市荔湾区周门南路43号业主在广州市荔湾区周门南路43号住宅改建一幢9层高，建筑面积为60㎡的电梯间。相关参建方基本情况。1.工程总承包方。广州柯帝机电科技有限公司（以下简称“柯帝公司”）为工程的总承包单位，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：邹丽姝，注册资本：500万元人民币，注册地址：广州市白云区机场东路10号B栋1-6层105房，统一社会信用代码：91440111MA59CLAE5F。经营范围：电子、通信与自动控制技术研究、开发;电子产品批发;通信设备零售;电子产品零售;机电设备安装工程专业承包;工程施工总承包;机械工程设计服务;电子工程设计服务;通信工程设计服务;工业设计服务;金属结构件设计服务;充电桩设施安装、管理;物联网技术研究开发;车辆工程的技术研究、开发;工程总承包服务;机器人系统技术服务。有《特种设备安装改造修理许可证》。2018年10月30日，广州市荔湾区周门南路43号业主将“周门南路43号梯井土建、电梯购销及安装工程”发包给柯帝公司，由业主授权代表与柯帝公司签订总承包合同。2.土建部分工程施工方。周渭荣施工队为该工程土建部分工程的实际施工方，由周渭荣个人聘请人员组成，无任何建筑施工相关资质。2019年9月22日，周渭荣作为广东建恒建筑工程有限公司1的授权人与柯帝公司签订了《施工合作合同》，合作内容为柯帝公司将一部分旧楼加装电梯业务中土建部分工程量和乙方进行合作。根据调查发现，广东建恒建筑工程有限公司并没有参与该工程土建部分的建设，周渭荣也非广东建恒建筑工程有限公司的员工，周渭荣只是借用广东建恒建筑工程有限公司名义签订施工合同，实际由周渭荣聘请张才青作为现场施工班长组织开展土建施工。
（三）土建部分工程基本情况。根据2019年4月柯帝公司到彩虹街城管科备案的材料，该项目土建工程原本由一名郭姓包工头挂靠汕头市市政工程总公司2负责，后于2019年7月份改由周渭荣聘请张才青组成土建班组，张才青为班长，由张才青根据土建工程的不同工序雇佣工人进行施工。张才青进场施工时，土建的基础已经完工。2019年11月11日，周渭荣和张才青雇佣的工人贺晓冬、胡连国等4名工人到施工现场开始了外墙批荡和贴片作业。
（四）事故现场勘察情况。周门南路43号电梯加装工程，混凝土结构井道主体已完工，整个井道共9层楼高，井道外墙搭有脚手架，脚手架上搭有安全网。目前正处于井道外墙批荡和贴外墙瓷砖工序，事发时工人正在批荡井道外墙。
经测量，井道外墙脚手架外排立杆间距约2.3m，每侧内立杆1根，步距约1.9m，架体与结构边距约400mm。未设置防止人员和物料坠落的安全防护措施。
二、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故经过。2019年11月12日8时许，土建施工的班长张才青带着工人贺晓冬、胡连国共5人来到施工现场开始作业，其中贺晓冬负责用砂浆批荡电梯井道的外墙。贺晓冬首先从6层的墙面开始做起，当时他站在5层半的脚手架平台，批荡完2面墙面后，贺晓冬就来到了4层半的脚手架平台。由于批外墙时需要用到砂浆，但是脚手架平台平桥板未满铺，无法放置砂浆，因此贺晓冬一直都是用一块木板来放置砂浆的。到达4层半平台后，贺晓冬打算取回5层半的木板，由于当时他没在批荡墙面，因此安全帽脱下来放在平台上，也没有佩戴安全带。在贺晓冬伸手拿
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