宣州区医保局2019年工作总结及2020年工作安排
今年以来，在区委、区政府的坚强领导下，在各乡镇办事处及区直单位的大力支持下，宣州区医保局坚持以人民为中心的发展思想，按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的总要求，完善制度、强化管理、夯实基础，管好用活医保基金，为全区人民多谋健康福祉。
一、完成的主要工作
（一）强化监管，切实维护医保基金安全
一是注重高位推动，确保组织有力。区委、区政府领导高度重视，在区委深改会议及三次政府常务会议上听取了专题汇报。紧跟市局思路，以新闻发布会的形式启动打击欺诈骗保集中宣传月活动，成立活动领导小组，制定《宣城市宣州区开展打击欺诈骗保集中宣传月活动实施方案》《宣州区欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法（试行）》，聘请15名两代表一委员为社会监督员，对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。开展“医保服务进社区”活动，利用公交车车载电视、宣传海报等方式多渠道开展医保政策宣传，做到打击欺诈骗保专项行动宣传教育全覆盖。
二是发挥第三方优势，加强控费管理。组建宣州区医疗保障专家库，定期对各定点医疗机构医疗费用进行评审。今年7月初我区抽调6名专家库成员参与了2019年城镇职工、城镇居民医保上半年第三方审核，在原城镇居民第三方审核的基础上，进一步拓展了审核宽度。此次审核定点医疗机构19家，共抽取病案871份，共计核减城镇职工医保372.63万元，城镇居民医保267.51万元。自第三方核查模式实施以来，共审核扣款1145.6万元，2019年二季度次均费用同比上年下降2.6%。
三是强化监管管理，构建联动机制。积极开展打击欺诈骗保专项行动，目前，已对全区50家定点医疗机构开展监督检查，不定期巡查262家定点零售药店300余次，做到现场检查全覆盖。联合市场监督管理局开展专项执法检查，畅通群众投诉举报渠道，及时调查走访，构建举报线索交办、督办和反馈的长效机制，确保举报线索件件有回音。截至目前，我局针对举报案件，已查处追回医保基金17.5万元。
四是虚心考察学习，借鉴引入真经。坚持“引进来”和“走出去”。由局主要领导带队，两次赴巢湖市和濉溪县就商业保险公司经办城乡居民医保基本段事项方面的成功经验进行实地考察学习，为下一步我区城乡居民医保委托第三方经办做好准备。
（二）保障民生，完善医疗保障制度和政策
1、推动城乡居民医保制度整合。根据《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（皖政办〔2019〕14号）要求，今年7月1日起城乡居民基本医疗保险和大病保险实现保障待遇统一，我区强化措施、全力推进，确保政策整合到位。一是组织保障先行。成立宣州区城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇工作领导组、信息化及慢性病整合工作领导小组，围绕《宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案》（以下简称《实施方案》）进行精细测算，对统一城乡居民医保待遇后的宣州区医疗保障基金、参保对象待遇开展评估调研，保障政策平稳过渡。二是制度建设引领。组织医疗机构对《实施方案》开展研讨，结合区情，出台《宣州区基本医疗保险慢性病诊断办证标准》《宣州区城乡基本医疗保险保障待遇分娩住院相关规定》。三是政策培训跟进。及时举办城乡居民医疗保险政策培训会，就过渡期医保新政策对全体业务人员开展培训讲解，统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇政策宣传解释口径，营造支持改革的良好氛围。
2、完成城乡居民个人参保缴费筹资工作。一是联合宣城市税务局召开城乡居民医疗保险业务培训会，加强政策解读，开展筹资流程培训。与人社等业务部门就系统征缴交接协作、改制企业参保人员身份认定等重点难点问题进行交流、研讨，以更好地为参保单位和群众提供优质服务。二是在全省创新开发微信小程序“宣州区医保便民服务平台”，在全市率先开通线上缴费。紧抓国庆长假在外务工人员集中返乡的有利契机，在9月30日提前开通线上缴费，让居民足不出户即可实现参保缴费、查询个人医保信息。三是召开全区城乡居民医保整合暨医保征缴工作会议，区政府主要负责人做动员讲话，全力推进我区城乡居民医保政策的整合，全面部署我区医保征缴工作。
3、推动实施“两病”门诊用药保障工作
一是加强重视，注重顶层设计。向区政府主要领导及分管领导进行专题汇报，成立区医保局“两病”实施工作小组，结合区情，迅速拟定我区“两病”保障方案落地实施细则。二是强化保障，全面部署实施。召开“两病”保障机制宣州区落地工作推进会，组织医疗机构就宣州区工作实施细则开展研讨，全面部署信息登记、药品保障、系统结算、宣传引导等工作。三是注重建设，提升软件实力。在前期信息系统开发的基础上立即组织信息系统接口调整升级，经过紧张测试，于10月31日正式升级调试成功两病结算报销程序，同期顺利完成首批两病患者认证申报、审批和录入工作。四是紧扣节点，确保政策落地。严抓时间节点，稳步推进。选取西林社区为“两病”门诊用药报销试点社区，及时汲取经验，以点带面，全力保证区内定点医疗机构“两病”门诊用药保障工作全面顺利实施。
4、实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施。落实《安徽省医疗保障局 安徽省人力资源和社会保障厅 安徽省财政厅 安徽省卫生和健康委员会 国家税务总局安徽省税务局 中国人民银行合肥中心支行关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的通知》（皖医保发〔2019〕13号），对市实施方案提出修改意见，全面助推实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施。
（三）精准施策，全面落实医保扶贫政策
对建档立卡贫困患者进行精准识别、逐一梳理，认真落实“351”、“180”综合医保各项扶贫政策，严格执行健康扶贫综合医保责任清单和负面清单，构建责任清晰、各负其责、合力攻坚的责任体系。加强宣传引导，确保建档立卡贫困患者先诊疗后付费政策的落实，建立健全建档立卡患者就医“绿色通道”，全面实行“一站式”即时结算服务，规范协议定点医疗机构诊疗行为。增强医疗救助托底能力，明确将城乡低保对象、特困供养人员、孤儿、重点优抚对象、建档立卡贫困户作为城乡医疗救助的重点，同时兼顾医疗开支巨大、因病致贫的城乡低收入困难群体。全力打赢健康扶贫攻坚战，让贫困患者“看得起病、看得好病”，坚决防范因病致贫、因病返贫问题的发生。
（四）化解“痛点”，推进“17+13+X”种抗癌药降价惠民
根据国家、省级单品种药品集中带量采购议价谈判结果，落实“五确保，两考核”制度。一是确定由宣城市中心医院按照“17+13+X”种抗癌药国家谈判和省级带量采购确定的价格进行网上采购、零差率销售，不再组织二次谈判议价。二是加强了“17+13+X”种抗癌药的落地、回款月度报告制度。三是将“17+13+X”种抗癌药纳入慢性病门诊统筹支付范围，在定点药店也可纳入报销。联合区卫健委将其费用不再纳入“药占比”和次均“三费”。四是积极谋划“17+13+X”种抗癌药医保基金预付方案，并对合理
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