县医疗保障局2022年工作总结及2023年工作计划
2022年以来，县医保局在县委县政府的正确领导下，在省市医保局的正确指导和帮助下，全县医疗保障工作以A新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实县委、县政府的决策部署，坚持以人民为中心，积极弘扬践行沂蒙精神，扎实开展“学理论、悟思想、见行动、创一流”活动，以“严真细实快”作风，全面建设“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、标准医保、有情医保”。
一、2022年工作开展情况
（一）强化政治建设，提升履职效能。一是加强政治建设。深入开展“3+1”理论武装体系建设，提高政治站位，坚定理想信心。不断提高“学理论、悟思想、创一流、见行动”活动成果，引导全局干部职工在学以致用上下功夫，切实把学习成果转化为推开工作、服务发展的强大动力。二是加强模范机关建设。坚持“三会一课”、党组理论学习中心组学习，认真开展“主题党日”、廉政教育等活动，对标抓好模范机关创建活动。三是落实意识形态安全责任制。及时调整意识形态和思想宣传领导小组，及时传递医保政策及医保动态，积极稳妥引导舆论导向，为医保工作健康发展提供良好的舆论环境。
（二）立足本职抓防控，服务全县经济大局。一是扎实做好包保小区疫情防控工作。精心组织小区值班和核酸检测工作，并通过“敲窗敲门”的方式，对小区住户情况进行摸排，共摸排常住人口*人、核酸检测*万余人次，并及时对核酸检测情况进行摸排，做到不漏一户不落一人。二是扎实做好疫情防控医疗保障工作。落实防治药品、医用耗材医疗机构供应监测督导工作。督促医疗机构开展抗原检测业务，共购进抗原盒*万余个。及时上解新冠疫苗*万元。及时拨付核酸检测费用*万元，抗原检测费用*万元。三是实施困难企业缓缴职工医保费政策。因受疫情影响生产经营出现困难的中小企业，可缓缴职工医保费，企业不需申请，免审即享政策。
（三）健全保障体系，提升保障能力。一是基本医疗保险参保扩面工作完成。2022年基本医保参保人数*万人，其中职工参保*万人，居民参保*万人，参保率达到*%。二是发挥医疗救助兜底保障功能。政府为低保、特困人员等特殊群体*万人代缴费参保*万元，医疗救助*人次，救助金额*万元。三是推进职工长期护理保险政策收益面。本年度待遇享受人数合计*人，累计基金支出合计*万元，较去年同比分别增加*%、*%。
（四）提质增效创品牌，推进业务创新。一是不断优化医保经办服务流程。全县建立了*个医保服务站，依托村卫生室建立了*个村级医保服务点，实现高频次医保业务就近办、一次办。参保群众零星手工报销时限由*个工作日缩短到*个工作日。二是全面开展信息化建设。全县定点药店*家、定点医疗机构*家，均已实现医保个人账户省内“一卡通行”，无卡持码结算，2022年医保电子凭证使用率达到*%。全县各定点医疗机构均实现住院、普通门诊省内和跨省联网直报。县人民医院、中医医院实现门诊慢特病省内联网直接结算，患者异地就医更加方便，减轻异地就医垫费压力。县人民医院积极推行“诊间支付”“床旁结算”模式，减少患者排队次数和时间，方便了患者就医结算。
（五）创新监管方法，确保基金安全。一是持续保持打击欺诈骗保行为高压态势。对全县*余家定点医药机构进行全覆盖检查，存在医保限用药、超标准收费、挂床、串换项目等违规违法行为。解除医保定点医疗机构*家，约谈*家。通报批评限期整改*家，行政处罚*家，处罚金额*万余元。暂停*名职工门诊慢性病待遇，*名居民医保待遇。追回各类违规基金近*万元。二是创新监管模式，破解监管难点。针对门诊慢性病报销监管难点的问题，积极创新监管方式，打通数字壁垒，推进医保慢性病智能监控系统建设，实现监管关口前移。*月*日，深改委以《临沂市临沭县医保慢病控费改革“走在前”智能审核服务群众“开新局”》为题予以刊发推广。截至目前，全县共审核慢病处方*万余条，通过占比*%。未通过处方中，超医保范围用药处方*条，涉及金额*万元；频繁用药处方*条，涉及金额*万元。日均审核处方*个，阻拦不合理就诊*个。
（六）深化医保重点领域改革，释放医保改革红利。一是率先在全市实现DRG付费全覆盖。大力推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作，促进定点医疗机构加强医疗行为规范管理，合理控制医疗费用，优化医疗方式，减少“大处方”“大检查”等过度医疗现象，减轻医保及患者负担。当前我县除中医医院、精神卫生中心外，其他定点医院均已实现DRG付费。二是常态化开展药品耗材联合采购。2022年，已组织完成山东省第二批集采、国采第六批、国采第七批、京津冀“*+N”联盟冠脉药物球囊、冠脉支架、人工关节、山东省第二批（鲁晋冀豫联盟）。三是推进国谈药品双通道管理。在全县*家特药定点药店及县人民医院、中医医院开展国谈药品“应配尽配”，共配备双通道药品*种，配备国谈药品*种。截至*月，*家定点医院国谈药品购买人数增加*%，医保报销*万元，同比增加*%。*家定点药店国谈药品购买人数增加*%，医保报销*万元，同比增加*%。破解部分国谈药品“进院难”、参保群众“购药难”双向难题。
（七）积极争取试点改革，促进医保事业发展。为加快我县医保信息化建设，缓解参保群众看病难、负担重的问题，响应市局医保信用支付工作，积极向市局争取我县人民医院作为医保信用支付试点医院。
二、存在的问题
目前我局工作虽然取得了一定的进展，但是距离上级要求，对标先进兄弟县区还有很大的差距，部分工作推进缓慢。主要有：一是基金监管工作存在薄弱环节。面对*余万参保人、*余家协议两定机构和日益严峻的基金监管现实，基金稽核监管力量薄弱，没有专门的稽核机构，缺乏懂法律、懂专业的人才，执法体制机制不完善。二是经办力量相对不足。医保服务对象面广量大，参保群众和两定机构服务需求越来越高，经办事项改革任务繁重，医保经办人员力量相对不足。三是医保参保扩面压力大。当前医保参保缴费政策年年上涨，影响群众参保积极性，增加参保征缴压力。
三、2023年工作计划
根据x大报告精神，对照省、市医疗保障系统“十四五”规划要求，2023年主要做好以下几个方面：
一是聚力保障体系建设，提高医保保障能力。持续推进全民医保，进一步提升居民参保率、提高参保质量。促进灵活就业人员参加职工医保，鼓励流动人口就地参保。扎实做好城乡困难群众医疗救助，助力乡村建设。促进职工长期护理险扩面，减轻失能家庭经济负担。
二是聚力全面优化服务，提升群众满意度。积极创建省级医保标准化示范窗口，全面落实医疗保障经办政务服务事项清单制度，继续统一规范和优化医保办理流程。
二是聚力精细化管理，维护医保基金安全。进一步规范两定机构管理，完善信用体系，强化履行协议年度考核评估。强化宣传引导，提高参保居民和职工合规意识。加强基金监管，继续开展医保基金“守护”专项行动，继续医保智能监控建设扩面。推进定点医疗机构医保智能监控和构建不想骗、不能骗、不敢骗的基金使用环境。
三是聚力深化医保改革，促进医保业务高质量发展。常态化推进药品集中采购惠民生。深入推进DRG付费支付方式改革为主的医保支付方式，控制医疗费用和住院率的不合理增长，提高医保基金使用效率。
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