导 语
护理工作无小事，一次疏忽、一次懒惰、一次忘记、一次大意、一次推诿、一次发泄、一个口误、一个以为等均会引发不可估量的护患纠纷和（或）护理不良事件的发生。
案 例
患者陈某，男，70岁，农民，文盲，因反复头昏痛半年加重5天入院，入院后血压186/110mmHg。
诊断：高血压3级 高危。
医嘱：硝苯地平控释片30mg 舌下含化 ST。责任护士小林与办公护士小李遵医嘱核对药品，无误后由小林将药拿到床旁发给患者叫其舌下含化，并交代用药期间应卧床休息。
半小时后该复测血压了，护士小林正在给另一患者胃管注食，就请专业组长张老师帮忙为陈某复测血压并告知其初测血压值。
张护士立即为陈某测量血压，经间断3次测量，结果仍较初测血压值高，张护士质疑：为何患者吃了降压药后血压未降反而上升？未发降压药？发错了药？患者没含降压药？张护士立即将问题一一证实：小林说已将降压药发给了患者，并很肯定说药没发错，这一点护士小李也可证实；问患者舌下是否含药，患者说：“含了，还在舌下呢”。说完翘起舌尖叫张护士看，张护士一看顿时吓得一身冷汗，原来患者将连同包装药片的铝塑板放在舌下。张护士立即叫患者将药吐出，告诉患者需将铝塑板上水泡眼撕开后取出药片再舌下含化，并当着患者将药片取出亲自将药片放在患者舌下。
半小时后再次复测血压为146/92 mmHg，自诉不适症状较前缓解，患者也未追究此事，张护士与小林这才松了一口气。
事后张护士追问患者为啥连同铝塑板放在舌下，患者说不知道怎样吃。又问小林为啥不将药片取出后再叫患者舌下含化，小林说以为患者知道怎样吃。
评 析
一事件发生原因
（一）患者因素
1、患者为一农民，文盲，平时除了感冒外身体没其他毛病，每次感冒用药都是乡村医生将药配好，从没吃过这种药，以为这个外包装就像胶囊一样要融化。
2、患者年老，反应慢，含在舌下的药物一直未融化也未对医护人员提出质疑。
3、患者怕麻烦医护人员，对不懂的问题也不主动询问。
（二）护士因素
1、护士小林从小在城市中长大，不了解农村个别人员对用药等方面知识滞后的现状。
2、对患者入院评估不到位：未深入了解患者文化程度、理解能力及反应能力，未主动了解患者以前是否用过该类药物。
3、宣教指导不到位：用药前未告知患者正确取用服药的方法。
4、违反了口服药发放规范：未将药片从铝箔内取出并亲自看见患者服药到口。
5、发药后未再次评估患者是否正确用药或遵嘱服药到口。
6、工作责任心不强，操作规范流于形式，未做到二人床旁查对。
7、预知风险不足：对有可能发生的问题预测不到位，没有深入思考患者不会正确用药的可能性。
8、经验不足：对国内外临床护理案例了解甚少，自己在临床工作中也未遇到该类事件，未做到防患于未然。
二如何避免与防范
1、加强学习，了解不同民族、不同信仰、不同文化、不同背景的患者对预防保健、医疗护理等相关知识的了解现状，以便针对不同的患者采取不同的应对措施。
2、对新入院患者（尤其是特殊患者）应做好详细的入院评估，对文化程度低、理解能力及反应能力差的患者要从最底层进行评估和指导，将其视为学龄前儿童的智商为其采取一系列的防范护理措施。对于需用特殊药物的患者主动了解患者以前是否用过该类药物。
3、对首次服药患者应加强宣教与指导，用药前告知患者正确取用服药的方法，以备今后其服用该包装类的药品时能正确取服。
4、加强护士责任心教育，强化各项规章制度的执行和规范操作。发药时做到二人床旁查对，严格按照口服药发放规范要求进行发放，将药片从包装内取出后发给患者并见其服下后再离开。
5、发药后再次评估患者是否正确用药或遵嘱服药到口。
6、提高预知风险，对有黄色警告患者的信号要在大脑中定存，对特殊患者应深入思考，把一切皆有可能发生的事件从大脑中挖掘出来，并做好防范等相关工作，将隐患消灭在萌芽状态。
7、向患者讲解不懂的或有疑问的应及时咨询医护人员，以寻求帮助。
8、护士应在业余时间多阅读国内外临床护理案例，拓展知识面，开阔视野，以备自己在临床护理工作中做到应对自如、得心应手，防患于未然。
三事件发生后应该这样做
1、当护士发现患者含化的是带铝塑板的药物时要沉着冷静，以免患者激动随着气流误将药物吞下。
2、嘱患者将带铝塑板的药吐出来，向其讲解不能含化的原因，教会患者正确取服药片的方法，并亲自将取出的药片放在患者舌下。
3、向患者及家属做好解释工作，以取得患者及家属的谅解。避免患者激动而导致血压上升，引发护患矛盾。
4、注意观察患者的血压及情绪的变化，出现异常及时报告医师并协助处理。
5、每次发药时护士应将药片取出见其将药放入舌下后再离开。
6、对陈某的后续治疗及护理应提高警惕，反复宣教和指导，做到次次不放眼、事后再评估、评后再总结、总后再改进、改后再评价。
7、护士应严格按照操作规范进行工作，应询问、评估再到评价，避免盲目主观，断不可“估计、以为”而差点酿成大祸。
8、责任护士主动向护士长报告此事。
9、护士长将此罕见案例作为典型，组织科室质控人员进行根因分析，总结经验教训，提出整改措施并组织全科护士学习，以防该类事件再次发生。
小 结
发放口服药看似是一个简单且无技术含量的工作，但稍不按规范操作就会出现一系列的安全隐患。
案例中陈某是一字不识的农民，且年龄大，见识少，发生以上事件也不足为奇，但对我们的年轻护士却是一个“未知”的考验：农村部分老人没得过大病，没住过大医院，有的人甚至从没输过液、打过针，生病住院后对这类人群来说一片茫然，针对这样患者应提高警惕，对其一系列的治疗护理配合指导均应从零起。
对漏发药、错发药的现象在各大医院比较常见，以上案例实属罕见，虽未酿成大祸，但却给护士敲了一次警钟，留下了一次深刻的教训。
案例中幸好医嘱是舌下含化，如果是口服后果将不堪设想。因此，不要将不规范当成习惯，只有严格按规范发放口服药，才能确保用药安全，杜绝安全隐患。
案例中的张护士遇事沉着冷静，处理事件有条不紊，将一起重大的安全隐患消灭在萌芽状态，张护士的处理方法值得临床护士姐妹们借鉴。
世间之事无奇不有，没有绝对可能，也没有绝对的不可能，只有你想象不到的，没有你不会经遇的。
不是每个人都能成为护士，但是每个人都会成为患者，今天作为护士的我们工作中做到认真一点、细心一点、全面一点，并将这种精神传承给下一代护士，明天作为患者的我们才能受到更全面、更安全、更优质的护理服务。
来源：护理界
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