2021安全事故调查报告汇编
（10篇）
1.广东中大建设工程有限公司“7·8”一般物体打击事故调查报告 3
2.广州市黄埔区“4·04”一般生产经营性道路交通事故调查报告 23
3.柳州钢铁股份有限公司“3·17”车辆伤害一般事故调查报告 40
4.柳州市绿城工程管理服务有限公司“2.7”车辆伤害一般事故调查报告 52
5.柳州市永固汽车标准件制造有限公司“1·14”高处坠落一般事故调查报告 58
6.从化区温泉镇广州建盈预拌混凝土有限公司“7·16”车辆伤害重伤事故调查报告 63
7.柳州荣和天誉乙区三期建设项目“5·30”高处坠落一般事故调查报告 71
8.柳州十一冶机械制造有限责任公司“2·22”燃爆事故调查报告 79
9.柳州市白云路纺石山山体开挖工程“6·12”车辆伤害一般事故调查报告 94
10.南宁市畅新物流有限公司“5?7” 道路交通事故调查报告 102
广东中大建设工程有限公司“7·8”一般物体打击事故调查报告
2021年10月19日
2021年7月8日14时40分许，位于广州市黄埔区云埔街东明三路的长视科技股份有限公司在建厂房及研发中心建设项目4号楼西侧一层平台，一名作业人员在准备搬运玻璃时，被失稳倾倒的玻璃架压倒受伤，后经送医院抢救无效死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律、法规，广州市黄埔区人民政府依法组织成立了广东中大建设工程有限公司“7·8”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急管理局牵头，广州市公安局黄埔分局、区住房和城乡建设局、区总工会、云埔街道派员参加，全面开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。
事故调查组认定：本次事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本信息
（一）事故基本情况
1．事故发生时间：2021年7月8日14时40分许
2．事故地点：云埔街东明三路长视科技股份有限公司在建厂房及研发中心建设项目4号楼一层
3．事故类别：物体打击
4．伤亡情况：死亡1人
5．事故等级：一般事故
（二）事故单位情况
单位名称：广东中大建设工程有限公司（简称广东中大公司）
类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
住所：广州市白云区鹤龙街尖彭路395号
法定代表人：廖永传
经营范围：建筑安装业。
资质情况：《建筑业企业资质证书》（证书编号：D344271735；资质等级：建筑装修装饰工程专业承包二级，钢结构工程专业承包三级，环保工程专业承包三级，建筑幕墙工程专业承包二级；有效期至2024年4月3日）和《安全生产许可证》（证书编号：（粤）JZ安许证字【2019】012273，许可范围：建筑施工，有效期至2022年8月2日）
（三）事故相关单位情况
1.总承包单位：广东伟晋建设集团有限公司（简称广东伟晋公司）
类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
住所：广州经济技术开发区开发大道348号建设大厦
法定代表人：毛米方
经营范围：建筑安装业。
资质情况：《建筑业企业资质证书》（证书编号D244012936；资质等级：建筑机电安装工程专业承包一级，城市及道路照明工程专业承包一级，市政公用工程施工总承包二级，消防设施工程专业承包一级，地基基础工程专业承包一级，建筑工程施工总承包二级；有效期至2021年12月31日）和《安全生产许可证》（证书编号：（粤）JZ安许证字[2019]012178延，许可范围：建筑施工，有效期至2022年12月4日）
2.监理单位：广州龙达工程管理有限公司（简称广州龙达公司）
类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
住所：广州高新技术产业开发区科学大道119号
法定代表人：肖戈
经营范围：专业技术服务业。
资质情况：《工程监理资质证书》（证书编号：E144003189-4/4；资质等级：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级；有效期至2023年11月13日）
3.建设单位：长视科技股份有限公司（简称长视科技公司）
类型：股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)
住所：广州市黄埔区云埔工业区开创大道728号
法定代表人：全绍军
经营范围：研究和试验发展。
（四）涉事工程基本情况
事故发生场地属长视科技厂房及研发中心建设用地，该项目的建设单位为长视科技公司，施工总承包单位为广东伟晋公司，监理单位为广州龙达公司，涉事建筑物4#车间外立面幕墙专业承包施工单位为广东中大公司。
该项目总体分为“长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目1#车间、2#车间、裙楼及两层地下室”和“长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目3#、4#车间”两个子项目。
长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目1#车间、2#车间、裙楼及两层地下室建设项目于2019年12月4日取得了广州开发区行政审批局颁发的《建筑工程施工许可证》（工程编号：440112201912040101），建设规模为45327.4平方米。
长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目3#、4#车间建设项目于2020年7月27日取得了广州开发区行政审批局颁发的《建筑工程施工许可证》（工程编号：440112202007270301），建设规模为43165.8平方米。
涉事项目主体结构已经完成，正处于外墙装修施工阶段，本次发生事故地点位于4#车间（4号楼）的一层，广东中大公司的工人事发时正在进行玻璃搬运作业。
（五）事故相关人员基本情况
廖永传，男，31岁，广东中大公司副总经理、法定代表人。
刘鹏，男，33岁，广东中大公司项目经理。
陈双铁，男，42岁，广东中大公司玻璃幕墙班组组长。
黄楚，男，27岁，广东中大公司施工员（现场临时负责人）。
高永红，男，56岁，广东中大公司施工员。
郭军锋，男，51岁，广东中大公司施工员（死者）。
刘锋，男，43岁，广东伟晋公司执行经理。
陈德军，男，38岁，广东伟晋公司安全员。
蔡勇建，男，51岁，广州龙达公司现场监理负责人。
陈明伟，男，43岁，长视科技公司建设项目负责人。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生详细经过
2021年7月8日下午14时许，广东中大公司幕墙安装班班长陈双铁带领工人郭军锋、陈强、高永红、冯昌兵、傅祖军和黄楚，按照当天工作计划流程，需将位于长视科技公司在建项目4号楼一层室内平台的玻璃搬运至室外其他空旷处，当天该幕墙安装班组安全员朱传方请假休息，幕墙安装班班长陈双铁到达作业现场后也因故暂时离开作业现场，在项目部处理其他事项的广东中大公司项目经理刘鹏临时安排项目施工员黄楚负责当天的幕墙班施工安全管理。
根据调取现场视频监控资料显示：14时30分许，郭军锋、陈强、冯昌兵、傅祖军和黄楚在4号楼一层平台开始进行电子玻璃吸盘上索前准备工作，14时40分许，郭军锋等人在玻璃架（该玻璃架原装六块玻璃，上午已搬走二块，尚存四块玻璃）周边就位，当高永红将电子玻璃吸盘移至玻璃架面板正面准备安装在第一块玻璃面上时，因玻璃面积比较大（玻璃架内存四块玻璃，每块玻璃高2.15米、宽3.55米、厚0.042米，重约550公斤，玻璃架总重量约2200公斤），位于玻璃架面板后部的工人郭军锋借助存放在旁边的铝材垛爬上玻璃架顶部，试图用手将电子玻璃吸盘移至玻璃面板中央上部安装固定，此时玻璃架在已经取走两块玻璃的情况下，重心发生偏移、不稳定，在外力作用下发生倾倒，郭军锋也随玻璃架一起向后倒向东侧地面，玻璃架压在其身上。陈强、高永红、冯昌兵、傅祖军和黄楚发现后，立即大声呼救并组织抢救，施工员黄楚立即拨打了120。
15时许，救护车赶到将郭军锋送到广东省中医院萝岗院区救治。
16时许，郭军锋经抢救无效死亡。
（二）事故信息接报及响应情况
事故发生后，施工员黄楚立即拨打了120，并向广东中大公司负责人廖永传报告了郭军锋受伤情况。14时50分许，广东中大公司负责人廖永传赶到现场立即组织开展救援和封闭现场、清点人员，安排黄楚随赶到现场的救护车将郭军锋送院救治。16时许，郭军锋经抢救无效死亡后，廖永传立即开展家属安置、筹款理赔和善后处置工作，但忘记向建设单位、总承包和监理公司以及事发地应急管理部门和负有安全生产监管职责的有关部门报告事故发生初步情况。7月11日上午，黄埔区应急管理局工作人员在项目现场了解核实时，廖永传如实向黄埔区应急管理局执法人员告知了事故的处置情况。
（三）人员伤亡、直接经济损失及善后情况
本次事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/6721-1986）等规定，事故善后已于7月13日妥善处理完毕，经统计，本次事故直接经济损失核定160万元人民币。
三、事故调查情况
（一）事故现场勘验情况
2021年7月12日，事故调查组对事故现场进行勘验并拍摄了现场照片，具体情况如下：
事故现场位于黄埔区东明三路长视科技公司在建厂房4号楼一层的西侧中间部位。
玻璃板存放的位置，位于西侧中间部位的两根立柱之间，两根立柱之间的作业空间宽度为7.4米，距离东侧墙壁8.7米，事故发生厂房层高4.4米。
事故现场周围零散堆放有几处合金铝材，合金铝材周围散落有部分破碎的玻璃块，事故现场地面东侧有两个变型的玻璃外框，东南侧靠墙位置有一顶安全帽和四桶黑色油漆，南侧铝材上面有一双黑色布鞋，北侧铝材上面有一个绿色反光衣。
由于现场因救治伤员已经变动，通过调取视频和实地查看同工期相同材料核实，涉事玻璃板规格为：长3.55米，宽2.15米，厚度0.042米，重量约为550公斤。事故发生时共有4块玻璃板放置在玻璃板支架上，作业人员计划将玻璃板转移至一层室外其他位置。
（二）事故现场照片
（三）事故现场平面图
（四）相关单位安全生产管理架构情况
1．广东中大公司建立有安全管理组织架构，法定代表人廖永传为公司安全生产第一责任人，项目现场负责人为项目经理刘鹏，配备有专职安全管理人员朱方飞。
2．广东伟晋公司建立有安全管理组织架构，法定代表人毛米方为公司安全生产第一责任人，执行经理刘锋为承建长视科技公司项目安全生产责任人，负责广东伟晋公司驻长视科技公司项目全面工作，配备有专职安全管理人员陈德军。
3．广州龙达公司建立有安全管理组织架构，公司总监母壮为第一责任人，长视科技公司建设项目负责人为监理蔡勇建。
4．长视科技公司建立有安全管理组织架构，法定代表人全绍军为公司安全生产第一责任人，建设项目负责人陈明伟为安全生产责任人。
（五）安全生产管理制度和安全操作规程情况
1.广东中大公司仅制定有《幕墙工程专业承包工程安全专项施工方案》，但内容模糊，未明确包含和涉及玻璃搬运工序的操作步骤和安全事项，未建立生产安全事故隐患排查治理制度。
2.广东伟晋公司制定有《施工现场管理办法》、《安全生产技术措施》、《安全生产责任制度》，建立有《安全生产检查和事故隐患排查治理制度》。
3.广州龙达公司制定有《安全监理工作制度》、《安全生产监理审查制度》、《安全监理巡视检查制度》，有提供《监理例会》会议纪要。
4.长视科技公司制定有《安全生产责任制度》、《安全生产管理制度》和《安全生产技术措施》。
（六）施工现场管理情况
经查阅施工各方相关资料，广东中大公司自施工以来未开展施工现场安全巡查检查工作，未制定玻璃搬运等重要工序的安全操作流程，未告知作业人员作业现场可能存在的危险因素和教育督促作业人员采用有效措施防范事故发生。事发当天广东中大公司专职安全员朱传方请假休息，项目经理刘鹏不在施工现场，幕墙安装班班长陈双铁也因故离开岗位，项目经理刘鹏临时安排无安全管理培训资质的施工员黄楚负责当天的幕墙班施工安全管理工作，作业前未对施工人员进行施工技术交底，未能及时消除玻璃架可能存在失稳倾倒风险，未能及时发现并制止郭军锋违规攀爬玻璃架的行为，专职安全管理缺失。
长视科技公司将厂房及研发中心建设项目发包给广东伟晋公司的同时，聘请专业监理公司广州龙达公司对项目进行监管，因建设后期对建筑物外立面变更，将玻璃幕墙安装工程发包给广东中大公司，现场管理由广州龙达公司统一监理。项目建设施工过程中，长视科技公司和监理方广州龙达公司在实施日常现场安全巡查的同时，通过每月定期组织召开由长视科技公司、广州龙达公司、广东伟晋公司和广东中大公司四方参加的监理例会的形式，对施工单位作业现场巡查检查发现的安全隐患问题进行通报并提出整改要求，形成会议纪要。
广东伟晋公司对项目实行总承包，制定了施工方案，落实了施工技术交底，对施工现场安全进行全面管理，对广东中大公司的施工情况进行监管，2021年1-6月份，总包方广东伟晋公司对广东中大公司施工现场检查发现的玻璃幕墙安装作业等隐患问题进行了通报和处罚，发出5份《安全隐患整改通知》进行督促整改。
（七）安全培训教育情况
1.广东中大公司对新入职人员进行过三级安全教育培训并经考核及格上岗，有对郭军锋三级安全教育培训记录。
2．广东伟晋公司有对所属新入职员工进行过三级安全生产培训教育，有培训记录。
3．广州龙达公司有对所属新入职员工进行过三级安全生产培训教育，有培训记录。
4.长视科技公司有对所属新入职员工进行过三级安全生产培训教育，有培训记录。
（八）施工合同和安全生产协议情况
经查阅施工各方相关资料及调查，2019年7月18日，长视科技公司与广东伟晋公司签定了《长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目施工合同》；2020年 9月15日，长视科技公司与广东中大公司签订了《长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目幕墙工程施工合同》和《安全协议书》。
（九）政府部门安全监管履职情况
黄埔区住房和城乡建设局分别于2019年12月和2020年7月对该建筑工程办理了施工许可证和监督登记手续。区质监站按照相关要求进行了监督交底、现场发放施工许可证以及开展了日常监督管理工作。
2021年5月30日该建设项目主体完工，2021年6月3日该项目建设、施工、监理单位在广东省建筑施工项目安全生产标准化系统提交了《评定申请表》，区质监站于6月11日审核通过并出具了《广东省建筑施工项目安全生产标准化评定结果告知书》、《终止施工安全监督告知书》（穗开终安告〔2021〕120号、121号）,终止了该项目的施工安全监管工作。
四、事故原因分析
（一）事故直接原因
郭军锋攀爬玻璃板支架，被失稳倾倒的玻璃架及玻璃压倒致死。
（二）事故间接原因
1.现场安全管理不到位，施工现场负责人员未能有效制止作业人员的不安全行为；施工单位现场事故隐患排查治理不到位，作业前未能及时发现玻璃可能存在失稳侧翻风险。
2.安全操作规程不完善，施工单位未制定搬运玻璃作业的安全操作规程，现场作业人员登高作业没有采用梯子辅助，而是采用违规攀爬玻璃板支架的方式。
3.施工单位对员工的安全教育培训不到位，未能有效向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。
五、事故责任认定和对责任者的处理意见
为深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人的责任，教育有关人员，提高安全管理意识和防止同类事故再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，对事故责任单位和责任人提出如下处理意见：
建议给予行政处罚的单位
广东中大建设工程有限公司
广东中大公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未开展施工现场安全巡查检查工作，未制定玻璃搬运的安全操作流程，未告知作业人员作业现场可能存在的隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条[ 《中华人民共和国安全生产法》第三十八条：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”];广东中大公司未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条[ 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”]的规定，对事故的发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 第（一）项[ 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；……”]的规定，建议由广州市黄埔区应急管理局依法给予其法律规定的行政处罚。
（二）建议给予行政处罚的个人
1.廖永传，广东中大公司法定代表人。
廖永传作为广东中大公司法定代表人、主要负责人，在事故发生后存在事故漏报的行为，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条 第一款[ 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条 第（一）款：“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”]的规定。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条 第（二）款[ 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）款：“事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：……（二）迟报或者漏报事故的；……。”]，建议由广州市黄埔区应急管理局依法给予其法律规定的行政处罚。
2.刘鹏，广东中大公司长视建设施工项目经理。
刘鹏作为广东中大公司长视建设项目负责人，未落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，未根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患的行为，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款[ 《建设工程安全生产管理条例》第二十一条 第二款：“施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。”]的规定。
依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第一款和第三款[ 《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第一款和第三款：“违反本条例的规定，施工单位的主要负责人、项目负责人未履行安全生产管理职责的，责令限期改正；逾期未改正的，责令施工单位停业整顿；造成重大安全事故、重大伤亡事故或者其他严重后果，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。……施工单位的主要负责人、项目负责人有前款违法行为，尚不够刑事处罚的，处 2 万元以上 20 万元以下的罚款或者按照管理权限给予撤职处分；自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5 年内不得担任任何施工单位的主要负责人、项目负责人。”]，建议由广州市黄埔区应急管理局依法给予其法律规定的行政处罚。
（三）免予追究责任的个人
郭军锋，广东中大公司玻璃安装工，事故死者。
作为广东中大公司玻璃安装工，未掌握本职工作所需的安全生产知识，未提高事故预防和应急处理能力，未用专用梯进行登高作业，对事故的发生负有责任。但鉴于其在事故中死亡，免于追责。
（四）建议给予内部处理的个人
1.陈双铁，广东中大公司玻璃幕墙班班长。
作为玻璃幕墙班主要负责人，施工作业未在岗位，未有效履行安全生产管理职责，建议由广东中大公司按照公司内部奖惩制度进行处理，并将处理结果书面报告黄埔区应急管理局。
黄楚，广东中大公司玻璃幕墙班施工员。
作为当天幕墙班施工安全管理者，未正确履行安全监管职责，建议由广东中大公司按照公司内部奖惩制度进行处理，并将处理结果书面报告黄埔区应急管理局。
六、事故主要教训
（一）“生命至上、安全第一”的理念没有牢固树立，“一线三排”机制未有效落实。施工单位对日常安全管理麻木不仁，安全风险管控不到位，安全隐患排查治理不到位，作业人员安全意识淡薄，对生产作业现场存在的违章作业、投机取巧问题隐患熟视无睹、屡禁不止，没有守住安全底线，最终酿成事故。
（二）企业重业务、轻安全管理。施工单位安全生产工作流于形式，操作规程粗糙、管理制度形同虚设，未将符合国家行业要求的规章制度、操作规范由上至下落实到实处，对业主、监理和总包提出的施工作业安全问题隐患整改不到位，未及时消除隐患。
（三）相关单位要指导督促参建各方进一步健全生产安全联防机制，切实落实对施工单位的事前、事中和事后监管，督促施工单位任何时候都不放松安全生产工作。
七、事故防范和整改措施
根据生产安全事故“四不放过”原则，为认真吸取事故教训，举一反三，防止发生同类事故，事故调查组结合本次事故暴露出来的突出问题，提出事故防范措施如下：
广东中大建设工程有限公司应深刻汲取本次事故教训，建立健全企业安全生产责任制、生产安全事故隐患排查治理制度，根据国家行业标准建立完善幕墙安全操作规程，进行深度自查自纠，查找并整改动态的安全隐患薄弱环节，切实履行安全生产主体责任，举一反三，扎实抓好隐患排查治理和员工的安全教育培训工作，杜绝此类事故发生。
广东伟晋建设集团有限公司要认真汲取本次事故的教训，将本次事故的原因和教训在全公司进行深入剖析和通报；要研究制定更加安全有效的建设施工管理模式；要更加严格履行总承包单位安全生产主体责任，督促分包单位严格落实安全生产主体责任；加强对分包施工现场的安全管理和安全隐患整改力度，压实分包单位对安全隐患问题的整改落实。
长视科技股份有限公司要认真汲取本次事故的教训，将本次事故在全公司进行原因剖析和通报，注重选拨使用安全生产管理和质量建设标准高的施工单位实施项目建设。
广州龙达工程管理有限公司要深刻吸取本次事故的教训，并将本次事故在全公司进行通报，提升监理人员的事故防范意识；要严格按照《建设工程监理规范》要求，认真履行监理职责；应加强对监理人员的安全生产培训教育，督促监理人员严格执行相关制度，发现事故隐患的，严格要求施工单位落实整改，防止事故发生。
相关单位要进一步加强行业安全监管，督促建筑施工企业落实安全生产主体责任，扎实抓好“一线三排”安全生产隐患排查治理。
广州市黄埔区“4·04”一般生产经营性道路交通事故调查报告
2021年4月4日5时48分，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车沿广州市黄埔区开发大道由西往东行驶至开发大道出将军山一路东58米处时，未按操作规范安全驾驶、文明驾驶，碰刮到同车道前方由萧英驾驶的二轮电动车，导致二轮电动车失控后，碰撞到由陈功辉停放在路边的鲁PZ2186号重型半挂牵引车牵引沪BW713挂号重型集装箱半挂车的左侧车身，造成萧英当场死亡及三车损坏的道路交通事故。事发后，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车逃逸。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广州市生产经营性道路交通责任事故调查处理工作指引》（穗安监〔2018〕232号）的有关规定，区公安分局交警大队进行了前期调查处理，认定本起事故属于经营性道路运输车辆造成1人死亡且对事故发生负全部责任的一般生产经营性道路交通事故。根据黄埔区人民政府授权，区应急管理局牵头成立了由区预联办、区公安分局（交警、治安）、区住房城乡建设局（交通）、南岗街道办事处、穗东街道办事处、区总工会，深圳市人民政府和东莞市人民政府派员组成的广州市黄埔区“4·04”一般生产经营性道路交通事故调查处理组（以下简称事故调查组），开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场检查、调查取证、检验鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理意见，提出了加强和改进工作的措施建议。
调查认定，黄埔区“4·04”一般道路交通事故是一起生产经营性道路交通责任事故。
一、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生详细经过
2021年4月4日凌晨4时40分许，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车从增城出发，沿荔新公路转入香山公路再转广园快速，后转入开发大道。凌晨5时20分许，萧英驾驶两轮电动车从开发大道由北往东左转弯驶入将军山二路后往东继续行驶。此时，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车从开发大道由南往东右转弯驶入将军山二路并继续向前行驶。随后，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车在行驶过程中与萧英驾驶的两轮电动车发生碰撞，导致电动车驾驶员连人带车倒地，并碰撞上停放在将军山二路路边的鲁PZ2186号重型半挂牵引车牵引的沪BW713号重型集装箱半挂车车身左侧。粤BA28365号轻型厢式货车在与两轮电动车发生碰撞后并没有停车，而是继续往东方向行驶。凌晨5点50分许，由冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车从开发大道进入黄埔区迅裕物流园区内，然后在物流园区装卸货物。早上9点30分许，冷风雷装货完毕，准备驾车回增城区荔城。此时，冷风雷接到交警电话说其涉及一起交通事故需要他配合调查，他才知道在行车过程中与两轮电动车发生碰撞并造成电动车驾驶员萧英当场死亡的交通事故。
（二）事故应急处置情况
1、2021年4月4日5时48分，110指挥中心接警，称发生一起轻型厢式货车与两轮电动发生碰撞的交通事故，有人受伤，已通知120。
2、事故发生后,黄埔区交警大队、南岗街道、穗东街道派人到达事故现场指导事故处置工作，按照一般交通事故程序跟进处理。
（三）事故伤亡人员情况
萧英，女，67岁，汉族，两轮电动车驾驶员，事故死者。经广东正孚法医毒物司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》证实：萧英的心脏血液中未检出乙醇（酒精）成分；经暨南大学司法鉴定中心出具《暨南大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》证实：萧英符合因交通事故致重型颅脑损伤而死亡。
（证据材料：穗司鉴214401000519202942号、暨大司鉴中心[2021]病鉴字第B546号）
（四）事故货车司机情况
冷风雷，男，35岁，汉族，粤BA28365号轻型厢式货车驾驶员，依法考取准驾车型为“C1”类机动车驾驶证，有效期至2023年01月21日。经广州市公安局黄埔分局现场通过：吗啡、甲基安非他明、氯胺酮、四氢大麻酚酸、二亚甲基双氧安非他明联合检测试剂盒（胶体金法），可卡因检测剂盒（胶体金法）检测，其检测结果为：吗啡、甲基安非他明、氯胺酮、四氢大麻酚酸、二亚甲基双氧安非他明、可卡因均呈阴性、无酒驾、毒驾。
（证据材料：穗公埔现检字[2021]0000081号）
（五）事故初期处理和善后工作情况
事故发生后，黄埔区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区预联办、区公安分局（交警、治安）、区住房城乡建设局（交通）、南岗街道办事处、穗东街道办事处、区总工会派员参加，邀请深圳市人民政府和东莞市人民政府派员参加的生产经营性道路交通事故调查组，深入肇事车辆所属企业开展深度调查并封存相关证件材料；区公安分局（交警）组织了事故处理，进行事故现场勘察，委托第三方检验鉴定机构对肇事车辆进行技术鉴定；区公安分局交警大队做了死者家属安抚工作，确保家属情绪稳定。经协调，事故发生后，肇事司机预付死者家属丧葬费共6.38万元。
二、事故调查情况
（一）事故车辆情况
1.粤BA28365号轻型厢式货车：所有人：深圳荣深国际物流有限公司，登记性质为：货运，检验有效期止：2020年11月30日，车辆不在年审有效期内，有购买交强险和商业险。经核查，该车有一宗扣4分、罚款400元的交通违章尚未处理。经广东安盈汽车保险事故咨询服务有限公司进行车辆安全技术性能检验，结果为：制动性能合格，转向性能合格，灯光性能合格。
（证据材料：广东安盈汽车保险事故咨询服务有限公司[2021]安20210416号）
2.两轮电动自行车：实际支配人：萧英，电机号：19110604075，车架号码：239321902210694。经广东安盈汽车保险事故咨询服务有限公司进行车辆安全技术性能检验、车速鉴定，结果：制动性能合格，转向性能合格，反射器合格，照明系统合格，该车属于非机动车。
（证据材料：广东安盈汽车保险事故咨询服务有限公司[2021]安20210417号）
（二）事故相关车辆情况
1.鲁PZ2186号重型半挂牵引车：所有人：阳谷新纪元物流有限公司，检验有效期止：2021年10月31日，车辆在年检有效期内，有购买交强险和商业险。
2.沪BW713挂号重型集装箱半挂车：所有人：上海云挂物流有限公司，检验有效期止：2021年08月31日，车辆在年检有效期内。
(三)事故相关企业关系
深圳荣深国际物流有限公司名下共有30台车辆，其中28台为4.5吨以下的纯电动货车，2台为4.5吨以下的燃油货车。该公司现有的货车主要是通过金融融资公司放贷形式挂靠在本公司，然后再通过第三方平台租赁给个体驾驶员。其中，东莞皓博供应链有限公司的主要负责人杨一军共租用深圳荣深国际物流有限公司7台电动货车，杨一军把货车租到其公司名下后，再通过合作形式招聘驾驶员为其运输货物，主要是运输京东平台的物品。东莞皓博供应链有限公司与个体驾驶员均未签订劳务合同，双方口头约定：货车租金3900元/月，从司机运输获得的运费中扣除，剩余的运费由东莞皓博供应链有限公司的法定代表人胡华南或者由该公司的其他人员通过中国工商银行转账到个体驾驶员账号上。事故车辆粤BA28365号东风牌电车驾驶员冷风雷从2020年5月份开始和东莞皓博供应链有限公司合作，司机冷风雷向事故调查组提供了2020年6月至2021年3月的转账记录，因2021年4月4日发生了道路交通事故，东莞皓博供应链有限公司暂扣了部分劳务费用。
东莞皓博供应链有限公司实际上掌控了该车的营运和管理权，该车的登记所有人是深圳荣深国际物流有限公司。深圳荣深国际物流有限公司并没有参与其名下挂靠车辆的日常营运、管理等方面的工作，而东莞皓博供应链有限公司实际上参与了车辆的日常运转、调配、管理等方面的工作。经核查，事故车辆粤BA28365号东风牌电车有效期至2020年11月，事故发生时已过年检有效期。
（四）事故车辆速度检验情况
车辆 情况
粤BA28365号轻型厢式货车 （1）停放车辆车载视频，文件名称：“H264_20210404_053000_N3_00”；（2）经测量，该车驾驶室左侧前端至货箱左侧后端相距S=5.95m；（3）该车驾驶室左侧前端至货箱左侧后端使过参照线所花帧数为N=12帧;（4）根据GB/T33195-2016《道路交通事故车辆速度鉴定》和公安部GA/T1133-2014《基于视频图像的车辆行驶速度技术鉴定》有：V=,代入数据计算可得：V==12.40m/s=44.6km/h。综上所述，该车事发时的行驶速度为44.6km/h。
无号牌二轮电动车 （1）停放车辆车载视频，文件名称：“H264_20210404_053000_N3_00”；（2）经测量，该车前轮轴心至后轮轴心相距S=1.1m；（3）车前轮轴心至后轮轴心驶过参照线所花帧数为N=7帧;（4）根据GB/T33195-2016《道路交通事故车辆速度鉴定》和公安部GA/T1133-2014《基于视频图像的车辆行驶速度技术鉴定》有：V=V=，V==3.93m/s=14.1km/h。综上所述，该车事发时的行驶速度为14.1km/h。
（证据材料：广东安盈汽车保险事故咨询服务有限公司[2021]安20210416-A号、[2021]安20210417-B号）
（五）相关人员情况
1.杨一军，男，49岁，东莞皓博供应链有限公司主要负责人。
2.杨发荣，男，47岁，深圳荣深国际物流有限公司运输部经理、主要负责人。
3.冷风雷，男，35岁，东莞皓博供应链有限公司驾驶员。
（六）事故道路情况
现场位于广州市黄埔区开发大道出将军山一路东58米，事发地点位于将军山二路路面，将军山二路为一条东西走向、且无任何交通标志、交通标线控制的混合水泥路面，路面完好、干燥，西侧为黄埔区开发大道。
（七）事故过错方及责任情况
经区交警大队调查确认事故过错方及承担责任情况：
冷风雷驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上路行驶时，没有按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，且在发生交通事故后驾车逃逸。冷风雷的过错行为，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十三条 第一款[ 《中华人民共和国道路交通安全法》第十三条 第一款规定：“对登记后上道路行驶的机动车，应当依照法律、行政法规的规定，根据车辆用途、载客载货数量、使用年限等不同情况，定期进行安全技术检验。对提供机动车行驶证和机动车第三者责任强制保险单的，机动车安全技术检验机构应当予以检验，任何单位不得附加其他条件，对符合机动车国家安全技术标准的，公安机关交通管理部门应当发给检验合格标准。”]、第二十二条 第一款[ 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条 第一款规定：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”]、第七十条 第一款[ 《中华人民共和国道路交通安全法》第七十条 第一款规定：“在道路上发生交通事故，车辆驾驶人应当立即停车，保护现场；造成人身伤亡的，车辆驾驶人应当立即抢救受伤人员，并迅速报告执勤的交通警察或者公安机关交通管理部门。因抢救受伤人员变动现场的，应当标明位置。乘车人、过往车辆驾驶人、过往行人应当予以协助。”]的规定，其过错行为是事故发生的全部原因。
（证据材料：《道路交通事故认定书》（第440112120210000081号））
（八）事故相关单位调查情况
1.东莞皓博供应链管理有限公司（以下简称皓博公司）。2021年5月11日取得东莞市市场和质量监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码：91441900MA52YDXU44；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：胡华南；注册资本：壹佰万元（人民币）；成立日期：2019年3月8日；经营范围：供应链管理、汽车租赁、道路货物运输等。
公司存在的问题：一是公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训时间、内容；二是公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，对事故车辆粤BA28365号东风牌电车存在已过年检有效期的隐患问题未及时发现并消除。
（证据材料：《营业执照》、皓博公司规章制度复印件、询问笔录等）
2.深圳荣深国际物流有限公司（以下简称荣深公司）。2020年7月27日取得深圳市市场监督管理局核发的营业执照；统一社会信用代码：91440300MA5DB80D61；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：杨发斌；成立日期：2016年4月21日；经营范围：国际货运代理、从事装卸、搬运业务、仓储；于2017年12月26日取得了深圳市交通运输局核发的《道路运输经营许可证》，编号：粤交运管许可深字440300187023号；证件有效期：2017年12月26日至2021年12月26日；经营范围：普通货运。
公司存在的问题：一是公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训,未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训时间、内容；二是公司未设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员。
（证据材料：《营业执照》、《道路运输经营许可证》、荣深公司规章制度复印件、询问笔录等）
三、事故发生的原因和性质
（一）事故直接原因
经调查认定，事故的直接原因是冷风雷驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上路行驶时，没有按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，且在发生交通事故后驾车逃逸，其过错行为是事故发生的全部原因。
（二）事故间接原因
1.皓博公司未按规定对从业人员开展安全生产培训教育；未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未检查本单位的安全生产状况，及时排除生产安全事故隐患。
2.荣深公司未对本公司从业人员进行安全生产教育和培训;未如实记录安全生产教育和培训情况；未设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员。
事故单位以及个人存在问题
1.东莞皓博供应链管理有限公司：违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 第一、四款[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、四款规定：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。……生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”]、第三十八条 第一款[ 《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款规定：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”]的规定，公司未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度。
2.深圳荣深国际物流有限公司：违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第一款[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款规定：“矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。”]、第二十五条 第一、四款[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、四款规定：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。……生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”]的规定，公司未设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员；未对公司从业人员进行安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况。
3.冷风雷：违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十三条 第一款、第二十二条 第一款、第七十条 第一款的规定，其驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上路行驶时，没有按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，且在发生交通事故后驾车逃逸，其过错行为是事故发生的全部原因。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）建议给予刑事责任追究的个人（1人）
冷风雷，粤BA28365号轻型厢式货车驾驶员。
冷风雷作为粤BA28365号轻型厢式货车驾驶员驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上路行驶时，没有按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，且在发生交通事故后驾车逃逸，其过错行为是事故发生的全部原因。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十三条 第一款、第二十二条 第一款、第七十条 第一款的规定，对事故的发生负有主要责任。依据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第八条[ 《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第八条：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，涉嫌下列情形之一的，应予立案追诉：“（一）造成死亡1人以上，或者重伤3人以上；（二）造成直接经济损失五十万元以上；（三）发生矿山安全事故，造成直接经济损失一百万元以上的；（四）其他造成严重后果的情形。”]以及《中华人民共和国道路交通安全法》第一百零一条[ 《中华人民共和国道路交通安全法》第一百零一条规定：“违反道路交通安全法律、法规的规定，发生重大交通事故，构成犯罪的，依法追究刑事责任，并由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证。造成交通事故逃逸的，由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证，且终生不得重新取得机动车驾驶证。”]的规定，建议移送广州市黄埔区公安分局调查处理。
（二）事故相关单位的处理建议（2个）
1.东莞皓博供应链管理有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）、（四）项[ 《中华人民共和国安全生产法》第九十四条规定：“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；（四）未如实记录安全生产教育和培训情况的；”]、第九十八条第（四）项[ 《中华人民共和国安全生产法》第九十八条规定：“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：（四）未建立事故隐患排查治理制度的。”]的规定，应给予其相应的行政处罚，建议由其注册所在地的行业主管部门给予其相应的行政处罚，处理结果报广州市黄埔区安委办备案。
2.深圳荣深国际物流有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（一）、（三）、（四）项[ 《中华人民共和国安全生产法》第九十四条规定：“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：（一）未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的；（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；（四）未如实记录安全生产教育和培训情况的；”]的规定，应给予其相应的行政处罚，建议由其注册所在地的行业主管部门给予其相应的行政处罚，处理结果报广州市黄埔区安委办备案。
（三）建议由企业给予内部问责处理的人员（2人）
1.杨一军，群众，皓博公司主要负责人。作为公司的主要负责人，未履行安全生管理工作职责，对驾驶员管理不到位，未采取有效的管理措施，建议由皓博公司按照公司内部奖惩制度进行处理，并将处理结果上报黄埔区应急管理局。
2.杨发荣，群众，荣深公司运输部经理、主要负责人。作为公司的主要负责人，未履行安全生管理工作职责，对驾驶员管理不到位，未采取有效的管理措施，建议由荣深公司按照公司内部奖惩制度进行处理，并将处理结果上报黄埔区应急管理局。
六、事故防范和整改措施
为了认真吸取事故教训，举一反三，及时采取措施，堵塞漏洞，防止类似事故发生，各有关部门严格按照“管行业必须管安全管应急、管业务必须管安全管应急、管生产经营必须管安全管应急”的原则，切实加强本行业领域的业务管理和安全管理，提出以下对策措施和建议：
各相关企业要深刻吸取事故教训，认真履行安全生产主体责任。建立健全安全生产责任制和相关规章制度，有效压减车辆违章率，严格落实运输车辆维护保养工作，防止“病车”上路。杜绝车辆超限超载行为，组织开展针对性专题培训学习，提高从业人员安全意识，防范事故发生。
企业注册所在地的政府职能部门要继续加大对运输企业的监督管理，特别是加大对挂靠车辆的“准入口”把控力度，督促企业落实安全生产主体，加强对企业从业人员业务培训能力，使从业人员具备必要的安全生产知识，切实做到“安全驾驶、文明驾驶”，从根源上遏制类似事故的发生。
（三）黄埔区交警大队要加强事故分析研判，根据事故多发时段、路段及原因等特点开展针对性管控整治，对多次违法未处理、逾期未年检、未报废的重点车辆企业，要约谈企业负责人和安全员，督促企业落实主体责任，对车辆所属单位为属地以外的企业，要及时将隐患排查情况函告企业所在地交警及交通管理部门，同时要督促企业对车辆安全状况情况、驾驶人资质、安全教育情况等开展自查自纠，严格落实企业主体责任。
（四）各镇（街）要强化交通安全综合治理及宣传教育，及时消除安全隐患。组织各职能部门开展联合执法，对“两客两危”、载货汽车、“五类车”等重点车辆加大管理力度，优化道路建设；加强对广大群众、特别是机动车驾驶员的交通安全教育，组织媒体曝光相关案例，努力提高群众交通安全出行意识。
柳州钢铁股份有限公司“3·17”车辆伤害一般事故调查报告
2021年07月08日
2021年3月17日12时29分左右，在柳州钢铁股份有限公司厂区内发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约91万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，成立了由市公安局、市工信局、市交通局、市应急局及市总工会派人组成，同时，邀请市监察委参加的柳州钢铁股份有限公司“3·17”车辆伤害一般事故调查组，开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及防范整改措施。
一、事故相关单位概况
1.柳州钢铁股份有限公司，为其他股份有限公司（上市），法定代表人陈有升，主要经营范围为烧结、炼铁、炼钢及其副产品的销售，钢材轧制、加工及其副产品的销售；炼焦及其副产品的销售（凭有效的安全生产许可证核准的范围经营）；本企业进料加工……货物仓储；检测检验服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2.广西柳钢物流有限责任公司，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：周晖，主要经营范围：珠江水系内河省际普通货物运输，道路普通运输，多式联运……技术服务、技术转让。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
3.柳州市仁泽汽车运输有限责任公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：黄志河，经营范围：普通货运。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2020年4月1日，柳州市仁泽汽车运输有限责任公司与广西柳钢物流有限责任公司签订了《柳钢物流汽运合作协议书》（No.WL-PSQH-G-M-2020-11）,甲方：广西柳钢物流有限责任公司，乙方：柳州市仁泽汽车运输有限责任公司。合作内容：根据甲方的需求，甲方委托乙方提供汽车运输服务，由乙方将甲方委托的货物从指定地点广西柳州运输至目的地广东地区（具体目的地参照《柳钢物流公司柳钢产品汽运结算价格表》）。
2021年1月1日，柳州市仁泽汽车运输有限责任公司与闫某利签订了《货物承运合同》，甲方：柳州市仁泽汽车运输有限责任公司；乙方：闫某利；乙方货运承运车号：桂BA8617、挂车桂BA590挂；货物内容：钢材，乙方必须按甲方规定时间运送货物到目的地（始发：广西，收货地址：广东）。
4.柳州市驷骥通运输有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：田家存，经营范围：普通货物道路运输；装卸服务；建筑材料、汽车配件、金属材料（不含贵稀金属及钨、锡、锑）、机械设备及配件、五金交电的销售；二手车经纪。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
柳州市驷骥通运输有限公司车辆桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车、桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车为柳州市仁泽汽车运输有限责任公司提供运输服务，车辆驾驶员为兰某富。
5.闫某利，男，1973年8月12日出生，桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车、桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车出资购买者。2020年5月14日，闫某利与柳州市驷骥通运输有限公司签订了《货车运输服务合同》，甲方：闫某利；乙方：柳州市驷骥通运输有限公司；合同约定：为了甲乙双方共同利益和运输经营的需要，甲方将自有产权的车辆以乙方的名义登记入户，经营运输车辆，其车辆、运输的有关服务工作交由（委托）乙方办理。
二、事故发生经过、应急救援及处置
1.事故发生地点基本情况
事故发生地点为柳州钢铁股份有限公司厂区内正北干道与三棒南路交汇路口，道路平直完好，无遮挡视线物体，路边有明显交通标志牌。
2.事故相关人员情况
①兰某富，男，1978年5月9日出生，驾驶证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，初次领证日期：1999年10月13日，驾驶证有效期限：2017年10月13日至2027年10月13日，有效期限：10年，准驾车型：A2D， 道路运输从业资格证号：XXXXXXXXXXXXXXXXX，档案号：4512003010885，从业资格：经营性道路货物运输驾驶员，初领日期：2004年6月15日，有效起始日期：2020年9月29日，有效期至：2026年9月28日，桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车驾驶员。在事故现场，辖区柳北交警大队民警使用呼气式酒精测试仪对兰某富进行检测，未检测出酒精。
②张某华，男，1981年9月5日出生，桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车驾驶员，柳州市运天运运输有限公司工人。驾驶证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX，初次领证日期：1999年3月4日，有效期限：2014年3月4日至2024年3月4日，准驾车型：A2E，档案编号：450800613278。在驾驶过程中，配戴安全头盔，正常直线行驶。
3.事故相关车辆情况
①桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车，机动车所有人：柳州市驷骥通运输有限公司；登记住所：柳州市柳北区鹧鸪江
路15号8#建筑物520号；品牌型号：解放牌CA4250P66K24T1A1；发动机号码：52XXXX53；车辆识别代码：LFWSRXSJ3HFA0XXXX；注册日期：2017年3月21日；检验有效期止：2021年3月；强制报废期：2032年3月21日；准牵引总质量：40000kg；整备质量：8805kg；核定载人数：2人；外廓尺寸：7050×2500×3560mm，使用性质：货运。道路运输证号：桂交运管柳字45020001XXXX号，初领日期：2020年6月1日，经营范围：普通货运，审验有效期：2021年3月31日。
《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智司鉴【2021】鉴字第0615S1号）鉴定意见：桂BA8617号牌重型半挂牵引车制动系效能不符合技术标准；转向系效能符合技术标准；行驶系效能不符合技术标准；照明信号装置可以正常使用。
《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智司鉴【2021】鉴字第0615V号）鉴定意见：桂BA8617号重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号重型栏板半挂车在时刻1至时刻21的行驶速度为18km/h（即事故发生时转弯速度为18km/h）。
②桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车，机动车所有人：柳州市驷骥通运输有限公司；登记住所：柳州市柳北区鹧鸪江路15号8#建筑物520号；品牌型号：万荣牌CWR9400；发动机号码：无；车辆识别代码：LA99LG3FXG0CWXXXX；注册日期：2017年3月23日；检验有效期止：2021年3月；强制报废期：2032年3月23日；总质量：40000kg；整备质量：6100kg；核定载质量33900kg；外廓尺寸：13000×2550×2900mm，使用性质：货运。道路运输证号：桂交运管柳字450200015560号，初领日期：2020年5月25日，经营范围：普通货运，审验有效期：2021年3月31日。
《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智司鉴【2021】鉴字第0615S2号）鉴定意见：桂BA590挂号重型栏板半挂车制动系效能不符合技术标准；行驶系效能不符合技术标准；照明信号装置可以正常使用。
③桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车，所有人：张某华；住址：广西桂平市金田镇彩村车较小区27号；使用性质：非营运；品牌型号：豪爵牌HJ100T-8C；车辆识别代码：LC6TCG882K007XXXX；发动机号：A3ZXXXX78；注册日期，2020年6月2日；发证日期：2020年6月3日；核定载人数：2人；总质量：285kg；整备质量：105kg；外廓尺寸：1775×675×1065mm；强制报废期止2033年6月2日。
《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智司鉴【2021】鉴字第0615S3号）鉴定意见：桂BCL161号二轮摩托车制动系效能符合技术标准；转向系效能符合技术标准；各照明信号装置齐全，未发现照明装置存在异常。
4.事故发生经过及救援情况
2021年3月17日11时17分左右，广西柳钢物流有限责任公司配送总调通过微信工作群分配装车任务，柳州市仁泽汽车运输有限责任公司业务员马某接到装车任务后，11时50分左右，打电话给兰某富，安排兰某富去柳钢中板厂装载中板。12时左右，兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车从柳钢东北门进入厂区，办理好进场卡之后，兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车驶向柳钢中板厂。
12时29分，兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车在正北干道由北向南行驶，当行驶至正北干道与三棒南路交汇处时向右转弯，桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车车头右侧碰撞到由北向南行驶的张某华驾驶的桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车，张某华及桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车随即被卷入到桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车车底，张某华被拖行约10米，从桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车车底被甩出至车身左侧，桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车未停车，继续沿三棒南路自东向西向柳钢中板厂行驶。
事故发生后，现场经过的人员及时向柳州钢铁股份有限公司武装保卫部交通防火安全管理科（以下简称交安科）报告了情况，并拨打了120急救电话。120急救车赶到后，将张某华送往柳钢医院救治。交安科接到电话报告后，从厂区110值班室调取监控录像，掌握肇事车辆特征和车牌号码后，在正北干道与三棒南路交汇处设卡查找肇事车辆。13时左右，兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车从三棒南路自西向东行驶至检查点，被交安科工作人员拦停。15时55分，张某华经柳钢医院抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
姓名 伤害程度 性别 年龄 户籍
所在地 职业 直接经济
损失
张某华 死亡 男 40岁 广西桂平 工人 约91万元
四、事故发生原因和性质
（一）直接原因
兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车在柳州钢铁股份有限公司厂区内正北干道由北向南行驶，当行驶至正北干道与三棒南路交汇处时，未按照交通标志牌规定，违规2向右转弯，未注意观察车辆周边安全情况，确保行车安全，碰撞到由北向南行驶的张某华驾驶的桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车，造成张某华受伤，经医院抢救无效死亡。
（二）间接原因
柳州市驷骥通运输有限公司，未严格按照《柳州市驷骥通运输有限公司安全生产管理制度》落实安全生产教育培训；未督促兰某富严格遵守道路交通管理规定。
（三）事故性质
调查认定，柳州钢铁股份有限公司“3·17”车辆伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及处理建议
（一）柳州市驷骥通运输有限公司，未严格按照《柳州市驷骥通运输有限公司安全生产管理制度》落实安全生产教育培训；未督促兰某富严格遵守道路交通管理规定，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
（二）田某存，柳州市驷骥通运输有限公司法定代表人，未严格按照《柳州市驷骥通运输有限公司安全生产管理制度》对兰某富进行安全生产教育培训；未及时消除兰某富违规3右转的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
（三）兰某富，桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车驾驶员，未按照交通标志牌规定，违规向右转弯，导致事故发生，对事故的发生负有责任。建议由柳州市公安部门立案侦查。
（四）张某华，桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车驾驶员，在驾驶过程中，配戴安全头盔，正常直线行驶，对事故的发生不承担责任。
六、事故防范措施建议
（一）柳州市驷骥通运输有限公司要加强对本单位从业人员的安全生产教育培训，督促从业人员严格落实本公司的各项安全操作规程，加强安全生产管理，及时发现并消除事故隐患，确保安全生产。
（二）柳州钢铁股份有限公司要严格落实各项安全管理职责，加强对厂区内车辆和人员的管理，加强对厂区内道路交通安全的监督管理，确保安全生产。
柳州钢铁股份有限公司
“3·17”车辆伤害一般事故调查组
2021年6月22日
柳州市绿城工程管理服务有限公司“2.7”车辆伤害一般事故调查报告
2021年05月10日
2021年2月7日10时30分左右，在阳和工业新区六座村高烟屯（天吊洞）建筑垃圾消纳场发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约120万元。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市公安局、市城管局、市市场监管局、市总工会和阳和工业新区应急局派员，同时邀请柳州市监察委派员参加的柳州市绿城工程管理服务有限公司“2.7”车辆伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位情况
柳州市绿城工程管理服务有限公司为有限责任公司（自然人投资或控股 ），成立日期：2017年6月26日。统一社会信用代码：91450200MA5L85NRXM (1-1)。法定代表人：潘某礼。住所：柳州市古亭大道171号第四层。经营范围：工程管理服务；园林绿化工程施工；土石方工程施工；建筑工程机械与设备租赁；市政设施管理；城市建筑垃圾处置（清运）等。
柳州市绿城工程管理服务有限公司（以下简称柳州绿城公司）取得了《柳州市城市建筑垃圾处置许可证（临时消纳场）》（编号：北审批环城建字﹝2020﹞34号延期）：场地地址为阳和工业新区六座村高烟屯（天吊洞）；建筑垃圾种类为弃土、砖渣、其它；场地面积为360000平方米；消纳量为300万立方米；有效期为2020年09月22日至2021年09月至21日。
（二）事故现场情况
事故地点位于阳和工业新区六座村高烟屯（天吊洞）消纳场内。事故现场道路为土路，宽9米，道路线型为一般弯坡。
发生事故的装载机由南向北行进，路面有车辆行使时留下的轮胎痕迹和事故发生后侧翻留下的痕迹；现场装载机车头朝西北方、车尾朝东南方，车轮朝上，车顶朝下，车顶损坏严重。
事故车辆为广西柳工机械股份有限公司生产的轮式装载机，型号为ZL50C型装载机，合格证号为YE4950000127928，额定载重量为5000kg，工作质量为16500kg，额定功率为162Kw，产品编号为135922，生产日期为2008年10月23日。搭载一台潍柴动力股份有限公司提供的WD615G.220发动机，额定功率-转速为162kw-2200r/min，净重量为1000kg，出厂编号为1508I157201。
（三）驾驶人情况
朱某明，柳州市绿城工程管理服务有限公司项目副经理（消纳场夜班管理人员），事故ZL50C型轮式装载机驾驶员，不具备装载机操作技能。
（四）事故发生时天气情况
2021年2月7日，天气：晴，气温：17-25度，风向：南风，风力：2-3级，能见度良好。
二、事故发生经过、应急救援及处置情况
2021年2月7日10时30分左右，柳州绿城公司项目副经理朱某明驾驶轮式装载机从消纳场返回公司食堂，行驶至转弯下坡路段时，装载机驶向道路右侧路边，翻滚至坡底。
11时左右，柳州绿城公司消纳场现场指挥员谢某荣乘坐运送建筑垃圾的顺路车返回食堂，行驶至下坡路段，发现右侧坡底有一台装载机侧翻，于是马上打电话通知另外一名现场指挥员韦某世。韦某世到达现场后，马上拨打120、110、119电话，并向公司负责人潘某礼、蔡某生报告。11时30分左右，消防救援人员到达现场，立即展开救援，将朱某明从驾驶室抢救出来。120医护人员现场对其进行救治，后经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
姓名 伤害程度 性别 年龄 户籍
所在地 职业
（工种） 直接经济
损失
朱某明 死亡 男 44岁 辽宁丹东 项目副经理 120万元
四、事故发生的原因和性质
（一）事故直接原因
柳州市绿城工程管理服务有限公司项目副经理朱某明不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机。
??(二)事故间接原因
柳州市绿城工程管理服务有限公司安全生产管理不到位，未严格按照《ZL50C轮式装载机维护使用说明书》的规定，落实驾驶员随身携带装载机钥匙；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未及时发现并消除朱某明不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机的事故隐患。
（三）事故性质
调查认定，柳州市绿城工程管理服务有限公司“2.7”车辆伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及处理建议
柳州市绿城工程管理服务有限公司安全生产管理不到位，未严格按照《ZL50C轮式装载机维护使用说明书》的规定，落实驾驶员随身携带装载机钥匙；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未及时发现并消除朱某明不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
潘某礼柳州市绿城工程管理服务有限公司法定代表人，督促、检查安全生产工作不到位，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未告知其作业场所存在的危险因素和防范措施；未及时消除朱某明不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
朱某明柳州市绿城工程管理服务有限公司项目副经理朱某明不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。
???六、事故防范措施建议
柳州市绿城工程管理服务有限公司要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程。完善安全生产风险识别和隐患排查治理制度，认真开展作业场所危险因素分析，落实作业场所车辆的安全管理机制。加强对从业人员安全生产教育和培训，提升从业人员安全操作技能，增加从业人员的安全防范意识，杜绝类似事故再次
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