关于2022年度市医保基金管理工作情况的调研报告
为推进全市医保基金管理工作健康发展，按照会议安排，市人大常委会主任XX同志带领部分市人大常委会委员、省、市人大代表相关人员组成的调研组，于XX，先后深入XX、XX的医疗保险经办处、医保定点医院、药品零售店，采取实地察看、查阅资料、与县（区市）有关部门和职工代表、城乡居民代表、人大代表座谈等方式，对全市医保基金管理工作情况进行调研。XX月XX日，听取了市政府关于医保基金管理工作情况的汇报。现将调研情况报告如下：
一、基本情况
截至2022年底，全市医疗保险参保共XX人，其中城镇职工参保XX人、城乡居民参保XX人（其中城镇居民XX人，农村居民xx人），城乡居民参保率信息xx。城镇职工医疗保险各项基金历年累计结余xx亿元，（其中基本医疗统筹基金结余xx亿元，个人账户基金结余xx亿元，大病医疗保险基金结余xx亿元）。城乡居民医疗保险基金累计结余xx亿元，其中统筹基金结余xx亿元，个人账户结余xx亿元。
二、主要成效
（一）建立多层次医保体系，保障参保群众待遇。一是建立了城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险、企业补充医疗保险和公务员医疗补助三层保障体系，参保职工可享受门诊个人账户、门诊特殊疾病统筹、门诊大病统筹、住院医疗费、大病医疗费、生育医疗费报销等医疗保障待遇。二是建立了城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三种保障体系，参保城乡居民可享受门诊统筹、门诊慢特病统筹、高血压糖尿病门诊用药保障、住院医疗费报销、大病医疗费报销等医疗保障待遇。三是全市医疗机构医保费用报销实行了“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。2022年，城镇职工基本医疗保险政策范围内报销比例为xx、城乡居民统筹区域内政策范围内报销比例为xx、建档立卡贫困人口住院报销比例达到xx，有效减轻了参保群众的住院医疗费用负担。
（二）医保改革不断深化，提高服务群众的水平。一是将原城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗进行整合，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度，在全省率先实行了城乡居民医疗保险的一体化管理。二是率先以地市为单位与国际知名医药公司进行肿瘤靶向药品价格和服务谈判，先后将国家公布的xx种国家谈判抗癌药纳入医保支付范围，顺应了患者用药期盼，减轻了群众负担。三是开发应用医疗保险智能监控系统，实现了定点医院医疗费用智能审核与监控；开通了“电子社保卡”手机支付功能，xx市开通了城镇职工个人账户普通门诊和药店购药的支付业务；在全国xx家定点医疗机构全面开通了参保群众省内和跨省异地住院直接结算报销，群众购药和医疗费用报销更加便捷。
（三）完善基金监管制度，确保基金安全运行。一是认真编制医保基金预决算，建立基金运行分析和风险预警制度，切实加强基金运行管理。二是严格执行财务会计制度，按照《xx市城镇职工医疗保险基金管理暂行办法》、《xx市城乡居民基本医疗保险基金管理规定》等，落实审核人责任制，通过审核、结算、复核、批准和支付五个环节严把基金支出关，定期向财政部门上报医保基金收支情况月报表，确保会计数据的及时性和准确性。三是按照社保基金“三户管理”规定，医保基金管理实行收支两条线，城镇职工和城乡居民医保基金专户管理，基本保障了基金的平稳运行。
（四）创新基金监管方式，提高资金使用效率。一是扎实开展打击欺诈骗保专项行动。医保局组建以来，将打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务，在加大日常检查的对全市定点医药机构进行全覆盖稽查核查。2022年共处理违规定点医药机构xx家，其中终止服务协议xx家、暂停服务协议xx家、约谈xx家，追回医保基金xx万元，有效维护了基金安全。二是制定出台了医保行政执法三项制度，推动基金监管标准化、规范化。加强与卫健、公安、市场监管、纪检监察等部门的协作，常态化开展联动联查联处专项行动，形成基金监管合力。
三、存在问题
虽然我市在医保基金管理方面做了大量工作，人民群众的获
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