XX市医疗保障系统机构职能体系建设运行工作情况调研报告
为了推动我市医疗保障事业的高质量发展，促进医疗保障管理的集成效应和整体功能得到完善和优化，市人大常委会组成调研组，于XX年7月中旬，深入三县两区实地查看了医保经办大厅、街道社区、乡镇村委以及定点医疗机构，听取了县(区)政府关于本辖区医疗保障系统机构职能体系建设运行情况的汇报，与卫生局、财政局、人社局、编办等单位相关负责人进行了座谈，形成了XX市医疗保障系统机构职能体系建设运行专题调研报告。现将调研情况报告如下:
一、我市医疗保障系统机构职能体系建设运行基本情况
2019年机构改革时，XX市委、市政府按照国家机构改革方案要求，将人力资源和社会保障局(以下简称人社局)的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，卫生和计划生育委员会(以下简称卫计委)的新型农村合作医疗职责，发展和改革委员会(以下简称发改委)的药品和医疗服务价格管理职责，民政局的医疗救助职责整合，组建了全新的政府职能部门一XX市医疗保障局。医疗保障局是市唯一全新组建的机构，也是新一轮机构改革从国家到省、市、县(区)对应机构名称设置的两个机构之一。新组建的医疗保障局除了要履行原人社局、卫计委、发改委、民政局等4部门的三个险种的保障服务、医保内医疗服务行为监管、药品和医疗服务价格及医疗救助等职责外，还新增加了药品和耗材集中招标采购、长期护理保险经办与服务监管两项职责。医疗保障部门服务的主要对象是全体人民群众和定点医疗机构及定点零售药店，是服务人群最广，与群众利益关系最直接的民生保障部门。
(一)服从改革大局，医保机构职能体系搭建基本完成。XX年，XX市市县两级医疗保障局先后挂牌成立，共核定行政编制X名(包括XX区医保局、XX区医保局派出机构编制)，实有在编人员X人，聘用人员X人，合计实有人员X人;市县级直属二层机构医保中心和XX区、XX区医保中心在XX年4月前也先后从市县区社保局转隶至医保局独立运行。目前，全市医保中心核定编制X名，实有在编人员X人，聘用人员义人，合计实有人员X人。人员构成情况具体如下图所示:
市县(区)医保部门自成立一年多以来，积极承接职责划转，加强统筹调度，做好工作衔接，主动推进医保机构改革工作。第一时间做好机关组织架构建立和人员工作安排，及时建立了党建工作、廉政建设、公文处理、会议管理、效能建设、政务公开、安全保密、干部人事、行政后勤等制度，形成规范、高效的运行机制，快速实现从“物理集中”向职能整合、 人员融合的转变。
(二)锐意进取，克难攻坚，确保机构改革期间医疗保障各项工作有序有效开展
市县(区)医保部门成立一年多以来，克服人少事多等诸多困难,团结拼搏,发扬“白+黑”和“5+2”的敬业奉献精神，实现了改革期间干部思想不乱、工作不断、干劲不减，工作成效明显的目标。
1.医保扶贫精准有效。一是通过加强信息比对，确保全市建档立卡贫困人口100%参加城乡居民基本医疗保险。二是落实多重保障,推行贫困人员住院和门诊医疗费用的“基本医保+大病保险+基本医保二次报销+医疗救助+政府兜底”一站式“一单制”，贫困人口住院、门诊特殊慢性病医疗费用报销比例分别达到90%、80%。三是创新推行政策宣传回执制度，确保健康扶贫政策宣传全覆盖。四是实行门慢办卡“先享受待遇后备案”制度，下放高血压、糖尿病、癫痫、严重精神障碍4种门诊特殊慢性病认定权限放宽到有资质的一级定点医疗机构，确保全市建档立卡贫困户门慢卡“愿办尽办”。XX年1-6月，全市建档立卡贫困人口X万人，应参保人数X万人，参保率为100%;全市建档立卡贫困人口住院已救治X人次，住院总费用X万元，已报销费用X万元，报销比例X%;建档立卡贫困人口门诊慢性病门诊已救治X次，建档立卡贫困人口门诊慢性病门诊医疗费用X万元，已报销X万元，报销比例X%。
2.打击欺诈骗保成效明显。2019年以来，根据国冢和自治区的要求，通过周密部署、强化宣传、加强检查和执法力度，扎实开展了打击欺诈骗保、整治医疗乱象“百日攻坚”专项行动。全市共处理定点医药机构X家，其中终止服务协议X家、暂停定点服务协议X家、限期整改X家、拒付违规金额X家，拒付金额X万元，清退X万元。
3.改革创新有新举措。一是推进DRG付费方式改革工作。采取分类型、分层级进行全方位DRG疾病首页、编码等相关专业培训以及数据清洗整理工作，病案首页数据与医保结算数据匹配度达到X%。二是推进药品集中招标采购制度改革。组织发动全市X家医疗机构申请加入药品集中采购，占医疗机构总数的X%,第一批集团采购的药品平均降幅为X%。三是将X种抗癌药品纳入医保支付范围，切实减轻群众特殊药品药费负担。
4.医保经办服务提速提效。一是取消了可通过合法渠道共享的证明材料即可通过与其他部门数据共享获取的信息一律取消证明材料，精简证明材料30%以上。二是优化办事流程，简化办事程序，推行“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的综合柜员办理方式，真正做到所有事项“一个窗口通办、一站全程服务、一次彻底办结”。三是开通了医院端转诊转院备案办理权限，转诊转院由医保端办理改为医院端办理，取消长期驻外异地就医只能选取两家定点医院就医的限制，参保人员可根据自身实际选择医院就医，更加方便了患者。同时完善了异地就医直接结算管理制度，简化备案手续、统一结算流程，让广大外出人员充分享受到了医保政策红利。据统计，X年全市异地就医住院结算X人次，医保基金报销X万元。四是就医购药费用“直接结算”，全市定点医疗机构全部实现跨省异地就医直接结算全覆盖，推广门诊特殊慢性病区内直接结算，高血压、糖尿病、冠心病等X个病种可以在我市统筹区内X家指定门诊特殊慢性病药店购药。
5.为民“健康护航”，为企“减负解困”。今年新冠肺炎疫情发生后，围绕“两个确保”目标要求，全力以赴做实做细做好新冠肺炎救治的医疗费用保障，截止XX年6月，XX新冠肺炎确诊和疑似病例共发生医疗费用X人次，其中医保支付X万元，真正做到让患者救治实现“零自负”，医院无需垫付救治资金。为支持企业复工复产，迅速落实阶段性减征和缓缴职工基本医疗保险费政策。截至XX年6月，全市落实企业减征政策X家，为企业减负X万元。落实企业缓缴政策X家，其中:中小企业X家，困难企业X家。同时为全力做好疫情防控企业复工复产的医疗保障工作，各级医保经办机构全力配合疫情防控指挥部工作，部署全市各级医保部门在疫情防控期间经办服务更便捷。全市医保经办机构为最大限度减少人员流动和人员聚集，防止交叉感染风险推出的经办业务“不见面”办理暖心服务，推出报销业务“邮寄办”、资格申请“定点办”、异地备案“网上办”和咨询业务“电话办”等“四办”便民服务,以满足疫情防控期间参保单位和群众办事需求。复工复产以来累计接听医保业务咨询电话X余人次，QQ办理X笔，邮箱办理X笔，邮寄办理X笔，网上办理X笔。
6.医保工作亮点纷呈。市医保局组建一年多以来，以提升医疗保障能力为核心，奋力开拓进取，创先争优，实现全区“四个率先”。一是率先在全区探索实施长期护理保险制度，创新建立长期护理保险制度框架体系;创新经办管理，建立服务标准一体化;打造长期护理应用信息化，构建了长期护理保险经办信息管理应用系统。截至XX年6月，XX市长期护理保险参保人数为X万人，享受待遇X人次，累计发放待遇X万元。其中，居家护理X人，机构护理X人。二是率先在全区推行村卫生室“村医通”直接结算工程，为全市X个一体行政村配备和安装“村医通”设备，是全区率先实施村卫生室“村医通”就医直接结算覆盖面最广的地级市，让城乡居民在家门口就能享受医保惠民政策红利，提升了群众的获得感、幸福感。截至XX年6月，使用“村医通”就诊人数X人次，涉及统筹支付资金X元。三是率先在全区完成经办人员转隶成立市级医保经办中心并独立运行。加强与人社、民政等部门沟通协调，建立工作定期协商沟通机制。XX年9月，率先在全区完成医疗保险、生育保险等业务(从人社部门)剥离工作，成立市级医保中心。一年来，全力做好经办服务工作，医保经办零投诉。四是率先在全区实行购买服务开展打击欺诈骗保检查新模式。针对医保局部门人员编制紧缺和专业人才匮乏的实际问题，克服经费短缺的困难，拓宽购买服务经费筹措渠道，共筹措X万元资金，借助专业机构专业人才、信息化技术及检查经验等优势，通过公开招投标形式，购买泰康养老保险公司广西公司负责我市打击欺诈骗保检查服务。经X天对X家医疗机构的检查，发现存在套换项目收费、不合理收费、虛假收费、重复收费、分解收入和挂床住院等违规问题，医疗机构自查已清退医保基金X多万元。
二、存在的主要问题
(一)现有人力与事权不相匹配
1.新一轮机构改革后，医疗保障部门承担的责任更大、任务更重，事权重大，涉及民生大局
(1)医疗保障是全生命周期全时段的健康保障，而医疗保险服务人数多、覆盖面广、工作量大、事务繁杂。2019年，全市医疗保险部门共经办X万人医疗保险相关业务，审批发放职工基本医疗保险超过X万人次的普通门诊急诊就诊、X万人次门诊慢性病就诊、X万人次住院的医疗费用X万元，审批发放城乡居民基本医疗保险超过X万人次的普通门诊急诊就诊、X万人次门诊慢性病就诊、X万人次住院的医疗费用X万元，涉及全市X万人次和X家共X万元的异地定点医药机构异地就医医费用结算，以及负责对定点医药机构费用结算、稽查、门诊特殊慢性病管理等多项业务工作，医保经办业务量比其它险种多50%以上。
(2)医疗保障经办机构新增多项工作职能。医疗保障经办机构不能简单的理解为是原人社部门下属的社保局划分职能出来的部门，医疗保障经办机构除了社保转划的医疗保险(含其医疗附加险)和生育保险职能外，还新增了三项新职能。一是新增医疗救助的工作职能。X年我市医疗救助人次约X万人次，医疗救助资金支出X多万元，资金量相当于原生育保险单独征收时的资金量差不多。二是新增长期护理保险经办职能。2019年我市实施长期护理保险，长期护理保险已成为养老、医疗、工伤、失业、生育之外的第六个社会保险险种，我市长期护理目前服务人群为X万人，今后覆盖面将不断扩大。三是新增医药价格管理及医疗服务项目定价调价等工作职能，同时还承担全市医药价格和组织实施招标采购具体事务，完成成本调查、价格监测及信息发布、价格举报投诉等医药价格管理的基础性工作。
(3)医疗保障部门扶贫任务艰巨。基本医疗保障是脱贫攻坚目标“三保障”之一，是脱贫摘帽“十一有一低于九有一低于”的重要指标。根据脱贫攻坚的工作要求，对建档立卡贫困人口要实现托底保障，并建立医疗保障扶贫的长效机制将“基本医保+大病保险+基本医保二次报销+医疗救助+政府财政兜底”的多部门负责整合为统一由医保部门办理,确保全市建档立卡贫困人口参保率100%、贫困患者住院医疗费用报销90%、门诊医疗费用报销80%的目标，任务非常艰巨。截止XX年6月,我市城乡居民医疗保险参保人数为X万人，参保率为X%，征缴收入为X万元，支出为X万元，累计结余为 X 万元； 全市建档立卡贫困人口XX万人，参保率100%，住院和门诊慢病分
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