中小学生健康情况登记卡(学校)
学校 班级 姓名 性别 年龄
联系电话 现居住地址
原籍省市 五一假期所到地
时间 选填序号(可多选) 选填序号(可多选) 选填序号 选填“是”或者“否”若填“是”,请填写详细地址 选填“是”或者“否”若填“是”请填写详细地址和人员信息 家长
签字
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