楚雄市医疗保障局2019年上半年工作总结
2019年上半年，在市委、政府和上级主管部门的有力领导和支持下，我局坚持以确保基金安全为前提，以保障参保人员切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为核心，积极履行服务、管理、监管、宣传职能，不断创新管理机制和提升服务能力，全力破解影响医保制度运行过程中存在的突出问题和困难，着力推动各项医保工作的全面、协调、快速发展，取得了较好的成效。现将2019年上半年工作开展情况总结如下：
一、工作开展情况
（一）参保情况：
全市城镇职工和居民参保人数463568人（其中城镇职工基本医疗保险参保人数35339人，城镇居民医疗保险参保人数428229人），楚雄市户籍人口535986人，目前楚雄市基本医疗保险参保任务进度为97.26%（含在州级参保人数）。上半年，医保办理参保变更业务34872人次；发放职工医疗电子社会保障科1912人，发放进度为8.02%。制作并发放二代金融保障卡7688张。
（二）基金收支情况：
1、城镇职工医疗保险收支情况：2019年度，全年预算计划征收医疗保险费19910万元，1至5月征收7625万元(其中统筹基金收入4238万元，个人帐户收入3387万元)，完成全年计划的38%，比去年周期增幅11%，2019年全年计划统筹基金支出8359万元，1至5月统筹基金支出2778万元，个人帐户支出3055万元，比支年同期增幅1%。
2、城乡居民医疗保险收支情况：1至5月份，收缴城乡居民个人筹集资金202万元，中央、省、州各级财政补助资金20581万元。2019年支出计划27104万元，1至5月共支出10223万元，完成全年计划的38%，比去年同期增幅3%。(其中：县内定点医疗机构住院医疗费用3002万元、州内县外定点医疗机构住院统筹4413万元、现金结算住院费用260万元、异地持卡结算325万元、慢性病统筹支出138万元、特殊疾病统筹支出138万元)。
（三）离休干部医疗费用支付情况。1至5月共支付离休人员医药费118万元，发生医药费用人次198人次，支付2018年医药费节约奖励12人，金额共计7.5万元。
（四）医疗保险待遇门诊及住院审核情况。
1、2019年1-6月份，城镇职工普通门诊发生就诊人数4.3万人次，发生总费用717.04万元；普通住院发生765人次，发生总费用302.06万元，统筹支付费用217.35万元；慢性病门诊发生就诊人次7450人次，发生总费用199.95万元，统筹支付费用160.92万元；特病门诊发生就诊人次105人次，发生总费用4.49万元，统筹支付3.79万元。城乡居民医保发生普通门诊就诊49.36万人次，普通住院2.83万人，发生总费用15163.94万元，统筹支付费用8587.39万元；慢性病门诊发生就诊人次为6996人次，发生总费用114.65万元，统筹支付费用63.13万元；特病门诊发生就诊人次5656人次，发生总费用280.07万元，统筹支付费用200.2万元。
2、2019年1-6月份，职工医保共发生统筹内转院52人次，统筹外转院418人次；城乡居民医保共发生统筹内转院1757人次，统筹外转院1414人次。
3、2019年1-6月份，城镇职工医保审批慢性病901人次，特殊慢性病209人次；城乡居民医保审批慢性病2864人次，特殊慢性病528人次。
4、2019年1-6月份，外伤审批1706人次。
（五）医疗保险稽核情况。完成楚雄市审计局对我局2018年度医疗保险系统审计核查及总结上报工作；完成市属300家“两定”医药机构2018年度服务质量考核；对市属1000家参保单位开展五项社会保险缴费基数书面稽核工作。
（六）加大医疗保险欺诈骗保打击力度。开展了医疗保险定点医药机构开展专项治理工作，共检查医保定点零售药店197家，医保定点医疗机构37家，发出整改意见书135份，处理了2起医保基金举报案，一起涉及3人骗取医疗保险费的投诉案件，通过查处，多方收集资料，已经移交公安和检察院处理，正在追回所骗取的医疗保险基金，维护了基金的安全。
（七）医疗救助工作有序推进。确保贫困人口100%参加城乡居民医保和大病保障。1-6月，全市城乡大病医疗救助2919人，632.37万元，其中，精神病与尿毒症救助162人，39.19万元；健康扶贫医疗救助2207人，161.28万元，其中：达到90%比例医疗救助2191人，132.96万元，兜底救助439人，28.32万元。
（八）做好两店服务协议的签订和新申报定点的许可。同48个医疗机构，与223个零售药店续签了2019年医保服务协议。受理两定医药机构变更申请11家，对新申请的64家零售药店和5家医疗机构进行了细致的对标查验，初步确定了完全符合的有32家零售药店和4家医疗机构，待进一步讨论决定的零售药店有17家，医疗机构1家，对不符合申报条件的零售药店15家暂不许可。
（九）医药服务价格管理工作有序开展。对目前我市辖区医药服务机构执行的医药服务价格标准关于省、州出台文件进行了收集摸底。开展公立医院特需医疗服务情况的调查。根据楚雄州医疗保障局《关于转发云南省医疗保障局办公室关于开展医疗服务和耗材相关情况调查的通知》精神和要求，我市对楚雄州妇幼保健院、楚雄市妇幼保健和计划生育服务中心、楚雄市人民医院、楚雄市中医医院开展特需
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