患者男，73岁，在发热（38.5 ℃）、腹痛和多次出现黑便的情况下在家跌倒，之后被转诊至急诊。患者10天前曾因急性肠梗阻行急诊手术，对小肠坏死部分行切除吻合术。患者的显著病史包括非转移性基底舌癌，接受放疗/化疗（先接受顺铂，后接受西妥昔单抗）。
CT扫描胸部-腹部-骨盆（CT TAP）仅显示患者存在腹壁血肿。48小时后，患者仍发热至38.5 ℃，伴急性无尿性肾衰竭、大肝细胞溶解、麻疹样皮疹和黑便复发，需要转至重症监护室。再次CT TAP显示小肠吻合口出血，需要进行紧急手术和大量输血。手术治疗后，患者的肝功能恶化，出现转氨酶水平升高（AST 3030 UI/L，ALT 1561 UI/L）和重度急性肝衰竭的临床表现（严重血管麻痹伴休克和低血糖）。
为进一步探索急性肝衰竭的原因，继续CT TAP，发现肝脏外观正常，无肝血管异常。超声心动图未发现任何右心功能障碍，给予广谱抗生素和抗真菌治疗48小时。甲、乙、丙、戊型肝炎以及HIV血清学检查均为阴性，扑热息痛血症和血液中酒精含量检查均为阴性。未发生缺氧，乳酸盐水平始终低于2 mmol/L。
应该作何诊断？
分析诊断
患者行经颈静脉肝活检，结果显示存在急性肝炎体征，伴灶状的全小叶不规则凝固性坏死，坏死边缘有少量嗜酸性小体、多形炎性浸润和罕见的可能的核病毒包涵体（图1）。
图1
感染细胞上单纯疱疹1型病毒（HSV1）抗体免疫标记呈强阳性（图2），巨细胞病毒（CMV）抗体阴性。
图2
血HSV1 PCR阳性，3天后出现典型生殖器病变（图3）。
图3
血清学支持既往EB病毒和CMV感染，CMV PCR为阴性。无右心功能不全、缺氧，高乳酸血症未提示休克肝脏。
本例患者被诊断为单纯疱疹病毒（HSV）引起的急性肝衰竭。
知识小课堂：HSV性肝炎及其所致急性肝衰竭
HSV性肝炎是HSV感染引起的一种罕见的临床表现，多发生于免疫功能低下或经免疫抑制剂治疗的患者及严重营养不良的新生儿及儿童，成人HSV性肝炎比较少见。
1. 临床特征
HSV性肝炎的常见临床表现为腹痛、腹胀、乏力、厌油腻、恶心、呕吐、黄疸等消化道症状，皮肤黏膜破损，有的患者会出现发热等类似流感的症状。体征大多有肝肿大，轻触痛和叩痛等。而临床症状较轻的患者可没有发热、中毒等表现，腹软，未见肝脾肿大，甚至没有皮肤黏膜的病变。
HSV性肝炎发病急骤，易发生爆发性肝坏死或肝功能衰竭，约74%的HSV性肝炎患者出现急性肝衰竭，死亡率高达90%。病程进展十分迅速，预后极差，应早期诊断与早期治疗。
2. 诊断方法
由于缺乏典型的体征或症状，HSV性肝炎的诊断是比较困难的。但有些临床特征值得强调：①发热存在于几乎所有病例中；②有疱疹性病变的表现；③通常有白细胞减少症及血小板减少症；④转氨酶水平明显升高也是常见的。
甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、戊型肝炎病毒（HEV）、庚型肝炎病毒（HGV）血清学指标均阴性而一般情况又迅速恶化也应该警惕HSV性肝炎的可能。在具有高热、白细胞下降和转氨酶明显升高临床表现的病例中，需仔细除外有肝毒性的细菌性败血症、黄热病、流行性病毒性出血热等，应高度怀疑HSV性肝炎。
因HSV性肝炎的临床表现没有特异性，所以需要明确的实验数据去证实，肝组织活检是金标准。然而，在凝血功能障碍的情况下肝组织活检是禁忌的，在患者凝血功能允许的情况下，经皮肝脏穿刺是必要的。
3. 治疗方法
目前尚未确立治疗HSV性肝炎的标准指南。据研究报道，阿昔洛韦早期治疗可降低患者的死亡率，并使患者的肝移植需求从88%降至51%。有学者提出有必要对早期疑似HSV性肝炎患者使用阿昔洛韦治疗，而不需要等待病毒学确认。
病毒可对阿昔洛韦治疗产生耐药性，这种情况通常在器官移植后观察到。免疫功能正常者和免疫功能低下者对阿昔洛韦的耐药率分别为0.27%和7%。对于耐药患者，可使用膦甲酸和西多福韦进行治疗。
在阿昔洛韦和其他抗病毒药物治疗失败的情况下，应考虑紧急肝移植。据报道，移植后1年生存率在43%左右。但在考虑肝移植之前，对手术指征进行评估非常重要。
据报道，还可使用血浆置换疗法治疗急性肝衰竭。血浆置换疗法有助于清除HSV病毒粒子和感染病毒微粒，降低病毒感染率，并给出时间让患者产生更强的免疫应答。但血浆置换疗法的作用还需要更多的研究进行验证。
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